建设项目职业卫生“三同时”档案
用 人单 位：
目 录
1．建设项目职业卫生“三同时”审查登记表（表1-1） 2．建设项目批准文件
3．职业病危害预评判托付书与预评判报告 4．建设项目职业病防护设施设计专篇
5．职业病危害操纵成效评判托付书与操纵成效评判报告
6．建设单位对职业病危害预评判报告、职业病防护设施设计专篇、职业病防护设施操纵成效评判报告的评审意见
7．安全监管部门审核、审查、验收批文 8．建设项目职业病危害防治法律责任承诺书 9．全套竣工图纸、验收报告、竣工总结
10．工程改建、扩建及修理、使用中变更的图纸及有关材料
表1-1
建设项目职业卫生“三同时”审查登记表
项目名称： 项目类型： 项目投资： 建设工期： 年 月 日 至 年 月 日 存在的要紧职业病危害因素：
审查结论：
预评判审核 设计审查 （严峻危害项目） 结论 竣工验收 验收单位 年月 结论 审核单位 年月 审查单位 年月 结论
讲明：项目类型选择：新建、改建、扩建、技改（技术改造）、引进（技术引进）填报。
附件2 档案编号：
职 业 卫 生 管 理 档 案
（ 年度）
用人单位：
目 录
1．职业病防治法律、行政法规、规章、标准、文件 2．职业病防治领导机构及职业卫生治理机构成立文件 3．职业病防治年度打算及实施方案
（附：年度职业病防治打算实施检查表，表2-1） 4．职业卫生治理制度及重点岗位职业卫生操作规程 5．职业病危害项目申报表及回执
（附：职业病危害因素申报差不多情形表，表2-2） 6．职业病防治经费（表2-3） 7．职业病防护设施一览表（表2-4）
8．职业病防护设施爱护和检修记录（表2-5） 9．个人防护用品的购买、发放使用记录（表2-6） 10．警示标识与职业病危害告知
（附：工作场所警示标识一览表，表2-7；职业病危害告知内容包括规章制度、操作规程、劳动过程中可能产生的职业病危害及其后果、职业病防护措施和待遇、作业场所职业病危害因素检测评判结果、职业健康检查和职业病诊断结果等的告知凭证）
11．职业病危害事故应急救援预案
12．用人单位职业卫生检查和处理记录（表2-8） 13．职业卫生监管意见和落实情形资料（表2-9） （包括：现场检查笔录、行政处罚决定书、奖励等资料） 表2-1
2017 年度职业病防治打算实施检查表
序号 日 期 职业病防治打算 内容 实施情形 实施负责人 备 注
表2-2
职业病危害项目申报差不多情形表
单位名称
单位注册地址 申报类不 初次申报○ 变更申报○ 工作场所地址 变更缘故 行业分类 企业规模 大○ 中○ 小○ 微 ○ 注册类型 专职 兼职 法定代表人 联系电话 职业卫生 治理人员数 职业卫生治理机构 有○ 无○ 劳动者总人数 接触职业病危害因素种类数（个） 作业场所名称 职业病累计人数 接触职业病危害因素人数（人） 接触人数 (可重复) 职业病危害因素名称 接触人数（不重复） 职业病危害因素分布情形 （作业场所1） … （作业场所2） … 合 计
表2-3
年度职业病防治经费一览表
用 途
工作内容
经费（元）
项目 负责人
备 注
职业卫生治理机构的组织工作经费 生产车间改造 生产工艺改进 防护设施建设与爱护 个人劳动防护用品 工作场所职业卫生 检测评判 职业病危害因素监测设备购买 职业卫生宣传培训 职工健康监护 职业病人诊疗 警示标识 其 他 合 计
2-4
防护设施名称 型号
使用车间和
岗位
防护用途
生产及安装单
位 验收日期 （年月日）
职业病防护设施一览表 表2-5
职业病防护设施检修、爱护记录表
车间名称 防护设备名称 车间负责人 检修时刻
检修、爱护情形（包括检修的缘故、检修部门、检修费用、检修成效等）：
验收意见:
负责人（签名）：
日 期： 年 月 日
表2-6
年度个人防护用品发放使用记录
车间名称
接触职业病危害因素
个人防护 用品名称
型号
数量
领取人
领取日期
附：个人防护用品的生产、供货单位，使用讲明和产品合格证明 表2-7
工作场所警示标识一览表 序号 作业区 告知项目 配置地点 警示内容 标识 数量 责任人
表2-8
车间名称 检查地点 检查时刻 车间负责人 年 月 日 时 分—— 时 分 检查情形记录： 检查人员（签名）： 年 月 日 整 改意见 负责人（签名）： 年 月 日 整改落实 情形 车间负责人（签名）： 年 月 日 用人单位职业卫生检查和处理记录表
备注：检查内容包括车间总体卫生状况、警示标识、防护设施运行情形、应急救援设施、通讯装置运行情形、个人防护用品使用情形、操作规程执行情形等等。
表2-9
职业卫生监管意见和落实情形记录表
上级检查部门
检查日期
发觉要紧存在的咨询题（要紧内容摘录，附原件）：
要求整改的措施及建议：
年 月 日 用人单位领导审批意见：
年 月 日
整改落实情形：
负责人（签名）： 年 月 日
附件3 档案编号：
职业卫生宣传培训档案
（ 年度）
用 人 单 位：
目 录
1．用人单位职业卫生培训打算
2．用人单位负责人、职业卫生治理人员职业卫生培训证明 3．劳动者职业卫生宣传培训
年度职业卫生宣传培训一览表（表3-1）
（附：培训通知、培训教材、培训记录、考试试卷、宣传图片等纸质和摄录像资料）
4．年度职业卫生培训工作总结
表3-1
企业名称：培训类型：参加部门： 培训内容：
年度职业卫生宣传培训一览表 培训学时：
组织部门：
实施日期：
签 到 表
序号 部 门 姓名（签字） 成绩 序号 部 门 姓名（签字） 成绩 讲 明：1.培训类型为劳动者上岗前培训、在岗期间定期培训，用人单位要紧负责人、职业卫生治理人员培训； 2. 签到名单可附后。
附件4 档案编号：
职业病危害因素监测与检测评判档案 （ 年度）
用 人 单 位：
目 录
1．生产工艺流程
2．职业病危害因素检测点分布示意图
可能产生的职业病危害因素
名称
设备、材料、化学品名称 使用车间和岗位 生产、供货单位
3．可能产生职业病危害设备、材料和化学品一览表（表4-1） （附：化学品安全中文讲明书、标签、标识及产品检验报告等） 4．接触职业病危害因素汇总表（表4-2）
5．职业病危害因素日常监测季报汇总表（表4-3） 6．职业卫生技术服务机构资质证书 7．职业病危害因素检测评判合同书 8．职业病危害检测与评判报告书 9．职业病危害因素检测与评判结果报告
表4-1
可能产生职业病危害设备、材料（化学品）一览表
设 备 材 料 化 学 品 讲 明：化学品毒性资料及预防策略附后 表4-2
接触职业病危害因素汇总表
接触职业病危接触方式 职业病危害序号 岗 位 因素名称 来源 巡检） 数 数 危害 （定点/总人女工设施 害 防护用品 工程个体防护
表4-3
职业病危害因素日常监测季报汇总表 车 间 职业病危害因素名称 监测监测监测结果周期 点数 范畴 合格职业接监测人员 率(%) 触限值
职业病危害因素检测与评判结果报告
安全生产监督治理局：
我单位托付 机构（已取得相应资质的职业卫生技术服务机构名称），于 年 月 日对我单位工作场所进行了职业病危害因素的检测与评判，现将结果上报（见检测评判报告书）。
对工作场所职业病危害因素不符合国家职业卫生标准和卫生要求的岗位，我单位已采取相应的治理措施（应详细列举具体措施），治理后的成效我单位将托付 机构重新检测评判后上报。
附件：检测评判报告书
单位（盖章）
年 月
附件5
用人单位职业健康监护治理档案
用 人 单 位：
日
档案编号：
目 录
1．职业健康检查机构资质证书 2．职业健康检查结果汇总表（表5-1） 3. 职业健康检查专门结果登记表（表5-2） （附：职业健康监护结果评判报告）
4．职业病患者、疑似职业病患者一览表（表5-3、表5-4） （附：职业病诊断证明书、职业病诊断鉴定书等） 5．职业病和疑似职业病人的报告
（注：在接到体检结果、诊断结果5日内报告） 6．职业病危害事故报告和处理记录（表5-5） 7．职业健康监护档案汇总表（表5-6）
表5-1
职业健康检查结果汇总表
体检 检查日期 检查机构 种类 人数 人数 应检 实检 未见专门 检查结果（人数） 复查 疑似 其他疾禁忌症 患 备注
表5-2
职业健康检查专门结果登记表
车间： 体检类不： 体检日期： 年 月 日 –
年 月 日
序号 姓名 接触职业病性年岗位 危害因素 不 龄 可能导致体检结论与处的职业病 理意见 落实 情形
表5-3 职业病患者一览表
序性 出生日期 接害 车间、职业姓 名 诊断机构 号 不 （年月日） 工龄 岗位 病名 诊断日期 处理（年月日） 情形
表5-4
疑似职业病患者一览表
姓名 性年接害 疑似职业车间、岗位 不 龄 工龄 病名 体检机构 体检处理情形 日期
职业病和疑似职业病人报告
安全生产监督治理局; 卫生局、卫生监督所：
我单位于 年 月 日组织从事接触职业病危害作业的工人在 进行了职业健康检查（体检机构具有相应资质），体检结果发觉：疑似职业病人 人。经职业病诊断机构诊断后确诊职业病 人（诊断机构有相应资质），现上报（见名单）。
对发觉的疑似职业病人和职业病人，我单位已按照处理意见妥善处理。
附件：1.疑似职业病人名单及处理情形 2.职业病人名单及处理情形
单位盖章
年 月 日
表5-5
职业病危害事故报告与处理记录表
企业名称 法定代表人 联系电话 事故报告人 差不多情形: 1．发生时刻： 年 月 日 时; 2．发生场所（车间名称）： 岗位及工作内容 ; 3．发病情形：接触人数 ;发病人数 ;送医院治疗人数 ;死亡人数 ; 4．可能产生职业病的有害因素名称： 。 事故通过简述（事件起因、患者要紧临床表现、救援过程和处理情形）： 对事故缘故和性质的初步认定意见： 事件报告 情形 1．报告时刻 年 月 日 时 2．报告单位： 负责人（签名）： 日期： 年 月 日 表5-6
部门/车间 档案编号 姓名 人员调离情形 性建档时刻 是否提供档劳动者 不 调离时刻 案复印件 签字 备注 职业健康监护档案汇总表
附件6 档案编号：
劳动者个人职业健康监护档案
单 位： 姓 名： 性 不： 建档时刻：
目 录
1．劳动者个人信息卡（表6-1）
2．工作场所职业病危害因素检测结果（表6-2） 3．历次职业健康检查结果及处理情形（表6-3） 4．历次职业健康体检报告、职业病诊疗等资料 5．其他职业健康监护资料
姓 名 性不
表6-1 劳动者个人信息卡 档案号：
籍 贯 文化程度 参加工作时刻 身份证号 婚姻 嗜好 职业史及职业病危害接触史 起止时刻 年 月 日至 年 年 工作单位 工种 接触职业病危害因素 防护措施 月 日 月 日至 年 月 日 年 月 日至 年 月 日 年 月 日至 年 月 日 既往病史 疾病名称 诊断时刻 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 诊断医院 职业病诊断 治疗结果 备注 职业病名称 诊断时刻 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 诊断医院 诊断级不 备注 表6-2
工作场所职业病危害因素检测结果
劳动者姓名： 档案号：
岗位 检测时刻 职业病危害检测机构 因素名称 职业病危害 因素检测结果 防护措施 备 注
表6-3
历次职业健康检查结果及处理情形
劳动者姓名： 档案号：
检查日期 检查 种类 检查 检查机构 结论 岗位 人员处理情形 本人 签字 现场处理 情形 注：1）检查种类是指上岗前、在岗期间、离岗时、应急、离岗后医学随访、复查、医学观看、职业病诊断等；
2）检查结论是指未见专门、复查、疑似职业病、职业禁忌证、其他疾患、职业病等；
3）人员处理情形是指调离、临时脱离工作岗位、复查、医学观看、职业病诊断结果等处理、安置情形及检查、诊断结果；检查结论为未见专门或其他疾患的划“——”；
4）现场处理情形是指造成职业损害的作业岗位，现场及个体防护用品整改达标情形，不需整改的可划“——”
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