编号______ __
1、单 位： 班组： 2、工作负责人： 3、工作班成员： 共 人。 4、停电线路、设备名称： 5、工作地段：（注明支线、分支线名称、线路起止杆号） 6、工作任务： 7、应采取的安全措施：（应断开的开关、刀开关、熔断器和应挂的接地线，应设置的围栏、标示牌等）： 保留的带电线路和带电设备(许可人填)： 8、工作班应挂的接地线： 线路设备及杆号 接地线编号 9、补充安全措施： 工作负责人填： 工作票签发人填： 工作许可人填： 10、计划工作时间：自 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分 工作票签发人： 签发时间： 年 月 日 时 分 11、开工和收工时间： 12、工作班成员签名： 13、工作终结：
现场已清理完毕，工作人员已全部离开现场。全部工作于 年 月 日 时 分结束。
工作负责人签名： 工作许可人签名： 14、需记录备案内容（工作负责人填）： 15、备注：
16、附线路走径示意图：
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