姓 名 年级 家庭详细 通讯地址 以前是否受过违纪处分 处分时间 性别 年级 年 月 日 学 号 联系电话 家庭电话 邮政编码 编 号 违纪情况 说 明 （此栏不够可另附） □警告 □严重警告 □记过 □留校察看 □开除学籍 □其它： 签 字： 年 月 日 拟定处分 种 类 学生本人 意 见 班主任（辅导员） 意 见 班主任签字： 年 月 日 学生处 意 见 领导签字： 盖 章 年 月 日 学校领导 意 见 领导签字： 盖 章 年 月 日
因篇幅问题不能全部显示，请点此查看更多更全内容