建设工程安全监督阶段评价书

SJA—P

建设工程安装监督

阶段评价书

安监〔 〕 号

工程名称： 建设单位： 监理单位： 施工单位： 监督部门：

射洪县建设工程质量安全监督站

注 释

一、监督检查评价管理的阶段

1、施工准备阶段

安全技术措施总交底情况，对场地面布局、围档、临时用电、给排水、办公和生活设施等进行监督检查评价。

2、基本施工阶段

1）基础开挖不足3米或不开挖基坑的房屋建筑工程在基础施工完成（验收）时进行是监督检查评价。

2）房屋建筑工程基坑开挖深度超过3米时进行监督检查评价，并在基础施工完成（验收）时进行监督检查评价。

3）市政工程开工一月或完成工程量的15%时进行监督检查评价。 3、主体施工阶段

1）房屋建筑工程在施工完成2层时进行监督检查评价。 2）房屋建筑工程在施工完成4层时进行监督检查评价。 3）房屋建筑工程10层以上，每完成10层时进行监督检查评价。 4）房屋建筑工程在结构施工阶段，每3个月评价一次。 4、装饰装修施工阶段

在外脚手架拆除前进行装饰装修施工安全评价。 5、竣工验收阶段

工程竣工验收，进行一次工程竣工评价。 二、要求和备注

1、每阶段施工单位应提前申请通知监督站对其项目进行安全评价，且先自查，自查按《55-99标准》要求由监理单位监督施工单位组织，并填写检查表和自评意见。

2、安全监督机构综合各阶段监督检查评价意见、安全事故记录，作出工程项目的总体评价结论意见，并核定等级和签发《建设工程项目施工安全评价书》。

3、工程总体评价结论按历次评价评分的平均值评定等级。如果施工阶段发生1起四级重大安全事故或历次评价中有2次不合格的，总体评降低一级 ；如果施工阶段发生2次四级重大安全事故及其以上重大事故或一起三级以上重大安全事故或历次评价中有3次及其以上不合格的，总体评价等级为不合格。

4、建设工程项目施工安全评价结果是施工企业安全管理水平总体评价的依据之一，也是施工企业资质年检的重要指标。

5、本阶段评价书和《建设工程项目施工安全评价书》一式四份，施工单位、监理单位、安全监督机构各存一份，另一份由建设单位归入工程竣工验收备案文件。

SJA—P—001

建设工程施工安全检查（施工准备）评价表（ ） 工程名称 施工单位 形象进度 监理单位 项 目 及 评 分 项 目 自 评 总计 得分 （100） 现场 围档 10 封闭 管理 10 施工 场地 10 现场 住宿 10 现场 防火 10 临时 用电 10 临时 堆放 10 生活设施 社区服务 施工标准 综合治理 15 15 参加检查 人 员 企业自查意见： 负责人（签字）： 施工企业（盖章） 年 月 日 安监 站监 督员 评分 总计 得分 （100） 现场 围档 10 封闭 管理 10 施工 场地 10 现场 住宿 10 监理单位意见： 监理工程师（签字）： 监理单位（盖章） 年 月 日 项 目 及 评 分 现场 防火 10 临时 用电 10 临时 堆放 10 生活设施 社区服务 施工标准 综合治理 15 15 监 督 站 考 评 意 见 监督员（签字）： 年 月 日 注：此表一式四份，施工单位、监理单位、监督站各一份； 建设单位一份归入竣工验收备案文件。

SJA—P—002

建设工程施工安全检查（基础施工）评价表（3m以下） 工程名称 施工单位 形象进度 监理单位 项 目 及 评 分 项 目 自 评 总计 得分 （100） 施工 方案 20 临边 防护 10 坑壁 支护 10 排水 措施 10 抗边 荷载 10 上下 开挖 10 土方 开挖 10 变形 监测 10 作业 环境 10 参加检查 人 员 企业自查意见： 负责人（签字）： 施工企业（盖章） 年 月 日 安监 站监 督员 评分 总计 得分 （100） 监 督 站 考 评 意 见 施工 方案 20 临边 防护 10 坑壁 支护 10 监理单位意见： 监理工程师（签字）： 监理单位（盖章） 年 月 日 项 目 及 评 分 排水 措施 10 抗边 荷载 10 上下 开挖 10 土方 开挖 10 变形 监测 10 作业 环境 10 监督员（签字）： 年 月 日 注：此表一式四份，施工单位、监理单位、监督站各一份；

建设单位一份归入竣工验收备案文件。

SJA—P—003

建设工程施工安全检查（基础施工）评价表（3m以上） 工程名称 施工单位 形象进度 监理单位 项 目 及 评 分 项 目 自 评 总计 得分 （100） 施工 方案 20 临边 防护 10 坑壁 支护 10 排水 措施 10 抗边 荷载 10 上下 开挖 10 土方 开挖 10 变形 监测 10 作业 环境 10 参加检查 人 员 企业自查意见： 负责人（签字）： 施工企业（盖章） 年 月 日 安监 站监 督员 评分 总计 得分 （100） 监 督 站 考 评 意 见 施工 方案 20 临边 防护 10 坑壁 支护 10 监理单位意见： 监理工程师（签字）： 监理单位（盖章） 年 月 日 项 目 及 评 分 排水 措施 10 抗边 荷载 10 上下 开挖 10 土方 开挖 10 变形 监测 10 作业 环境 10 监督员（签字）： 年 月 日 注：此表一式四份，施工单位、监理单位、监督站各一份；

建设单位一份归入竣工验收备案文件。

SJA—P—004

建设工程施工安全检查（基础施工）评价表（附表） 工程名称 施工单位 形象进度 监理单位 项 目 及 评 分 项 目 自 评 总计 得分 （100） 安全 管理 10 文明 脚手架 基坑 施工 工程 模板 20 10 10 三宝 四口 10 施工 用电 10 物料提 升机 10 塔吊 机具 吊装 （5） 10 （5） 参加检查 人 员 企业自查意见： 负责人（签字）： 施工企业（盖章） 年 月 日 安监 站监 督员 评分 总计 得分 （100） 安全 管理 10 监理单位意见： 监理工程师（签字）： 监理单位（盖章） 年 月 日 项 目 及 评 分 三宝 四口 10 施工 用电 10 物料提 升机 10 机具 吊装 （5） 10 （5） 文明 脚手架 基坑 施工 工程 模板 20 10 10 塔吊 监 督 站 考 评 意 见 监督员（签字）： 年 月 日 注：此表一式四份，施工单位、监理单位、监督站各一份；

建设单位一份归入竣工验收备案文件。

SJA—P—005

建设工程施工安全检查（主体施工）评价表（ 层） 工程名称 施工单位 形象进度 监理单位 项 目 及 评 分 项 目 自 评 总计 得分 （100） 安全 管理 10 文明 脚手架 基坑 施工 工程 模板 20 10 10 三宝 四口 10 施工 用电 10 物料提 升机 10 塔吊 机具 吊装 （5） 10 （5） 参加检查 人 员 企业自查意见： 负责人（签字）： 施工企业（盖章） 年 月 日 安监 站监 督员 评分 总计 得分 （100） 安全 管理 10 监理单位意见： 监理工程师（签字）： 监理单位（盖章） 年 月 日 项 目 及 评 分 三宝 四口 10 施工 用电 10 物料提 升机 10 机具 吊装 （5） 10 （5） 文明 脚手架 基坑 施工 工程 模板 20 10 10 塔吊 监 督 站 考 评 意 见 监督员（签字）： 年 月 日 注：此表一式四份，施工单位、监理单位、监督站各一份；

建设单位一份归入竣工验收备案文件。

SJA—P—005

建设工程施工安全检查（主体施工）评价表（ 层） 工程名称 施工单位 形象进度 监理单位 项 目 及 评 分 项 目 自 评 总计 得分 （100） 安全 管理 10 文明 脚手架 基坑 施工 工程 模板 20 10 10 三宝 四口 10 施工 用电 10 物料提 升机 10 塔吊 机具 吊装 （5） 10 （5） 参加检查 人 员 企业自查意见： 负责人（签字）： 施工企业（盖章） 年 月 日 安监 站监 督员 评分 总计 得分 （100） 安全 管理 10 监理单位意见： 监理工程师（签字）： 监理单位（盖章） 年 月 日 项 目 及 评 分 三宝 四口 10 施工 用电 10 物料提 升机 10 机具 吊装 （5） 10 （5） 文明 脚手架 基坑 施工 工程 模板 20 10 10 塔吊 监 督 站 考 评 意 见 监督员（签字）： 年 月 日 注：此表一式四份，施工单位、监理单位、监督站各一份；

建设单位一份归入竣工验收备案文件。

SJA—P—005

建设工程施工安全检查（主体施工）评价表（ 层） 工程名称 施工单位 形象进度 监理单位 项 目 及 评 分 项 目 自 评 总计 得分 （100） 安全 管理 10 文明 脚手架 基坑 施工 工程 模板 20 10 10 三宝 四口 10 施工 用电 10 物料提 升机 10 塔吊 机具 吊装 （5） 10 （5） 参加检查 人 员 企业自查意见： 负责人（签字）： 施工企业（盖章） 年 月 日 安监 站监 督员 评分 总计 得分 （100） 安全 管理 10 监理单位意见： 监理工程师（签字）： 监理单位（盖章） 年 月 日 项 目 及 评 分 三宝 四口 10 施工 用电 10 物料提 升机 10 机具 吊装 （5） 10 （5） 文明 脚手架 基坑 施工 工程 模板 20 10 10 塔吊 监 督 站 考 评 意 见 监督员（签字）： 年 月 日 注：此表一式四份，施工单位、监理单位、监督站各一份；

建设单位一份归入竣工验收备案文件。

SJA—P—006

建设工程施工安全检查（装饰装修）评价表（ ） 工程名称 施工单位 形象进度 监理单位 项 目 及 评 分 项 目 自 评 总计 得分 （100） 安全 管理 10 文明 施工 20 脚手架 工程 10 三宝 临边 10 施工 用电 10 物料提 升机 10 塔吊 10 施工 机具 10 装修 方案 10 参加检查 人 员 企业自查意见： 负责人（签字）： 施工企业（盖章） 年 月 日 安监 站监 督员 评分 总计 得分 （100） 监 督 站 考 评 意 见 安全 管理 10 文明 施工 20 脚手架 工程 10 监理单位意见： 监理工程师（签字）： 监理单位（盖章） 年 月 日 项 目 及 评 分 三宝 临边 10 施工 用电 10 物料提 升机 10 塔吊 10 施工 机具 10 装修 方案 10 监督员（签字）： 年 月 日 注：此表一式四份，施工单位、监理单位、监督站各一份；

建设单位一份归入竣工验收备案文件。

SJA—P—007

建设工程施工安全检查竣工验收评价表（ ） 工程名称 形象进度 施工单位 项目事故 情 况 （人） 死亡 事故 重伤 事故 轻伤 事故 建筑 面积 开工 日期 安监站 考证等级 阶 段 结构 类型 项目 经理 完工 日期 企 业 自 评 意 见 监 理 单 位 意 见 监 督 站 考 评 意 见 负责人（签字）： 施工企业（盖章） 年 月 日 总监理工程师（签字）： 监理单位（盖章） 年 月 日 监督员（签字）： 监督单位（盖章） 负责人（签字）： 年 月 日

注：此表一式四份，施工单位、监理单位、监督站各一份；

建设单位一份归入竣工验收备案文件。