申请转诊医院：
姓名 性别 年龄 合作医疗证号 身份证号 科别 床号 住院号 入院日期 住址： 县 乡（镇） 村 组 一、主要诊断： 二、转院理由及目的： 三、建议转往何处治疗： 1、 省级定点医疗机构； 2、 州市级定点医疗机构。 申请医师签名： 医院意见（签章）： 年 月 日 参合病人或其委托人签字： 年 月 日 县合管办审批意见（签章）： （必填：距封顶线还有 元） 经办人： 联系电话： 年 月 日 注：1、凡需转诊县外定点医疗机构者，均需县级及以上定点医院填具转诊审批表，并送县合管办审批。未经批准而自行转诊的，其医疗费用一律自理；因病情危急的，须于就医后7日内补办手续，否则费用不予报销。 2、本表一式三份，转出医疗机构、县合管办和转入医疗机构（由参合农民入院时提交）各留一份。
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