中学生心理健康访谈记录表

姓名： 性别： 年龄： 年级： 班级： 时间： . 访谈项目 近期睡眠情况 访谈内容 平时睡觉怎么样 有没有总是睡不着，或者醒的很早，或者 半夜醒来这些情况 近期学习状态怎么样呀 对自己学习成绩满意吗 有没有在学习上遇到什么困难 社会 功能 情况 喜欢上学吗（如果不喜欢，为什么不喜欢） 学校 人际 关系 近期在学校跟同学们相处怎么样（有没有跟同学发生矛盾或被欺负） 近期跟老师相处的怎么样（有没有跟老师发生冲突或者不愉快的事） 近期有没有发生让你没办法接受的事情 这件事什么时候发生的 这件事发生后，你想了些什么 你觉得自己朋友多不多，最好的朋友有几个 家庭 及社 会支 内心 持系 痛苦 统 程度 你不开心的时候会不会找朋友、老师或者家长聊天 一般情况，当你遇到挫折和问题的时候，会怎么解决 面对现在的困难和不开心，你可以自己解决吗 不能自己解决的，你会不会去求助其他人 家庭成员间关系和谐吗 学生反馈 学习 适应 情况 重大 生活 事件 持续 时间 痛苦 程度 如果给自己近期一个月的心情打分，你给自己打近期 几分 一个 月的 如果很差，那么这种状态从什么时候开始 整体 的，持续多长时间了 状态 具体情况 无不良状态（0分） 评估项目 评分 不良情绪 状态的维 持时间段 不到三个月(1分) 三个月到一年（2分） 一年以上（3分) 内心无痛苦（0分) 内心 痛苦 程度 轻度：有点痛苦，但自己可以排解（1分) 中度：很痛苦，需要寻求他人帮助才能排解（2分） 重度：极其痛苦，感觉无论如何都无法排解（3分) 照常学习、社交，完全没有影响（0分） 照常学习、社交，只有轻度影响（1分） 社会 功能 学习、社交受到明显影响，效率下降，部分学习社交活动或任务没法完成(2分) 完全没法学习和社交，已经到了需要休假或休学的地步（3分） 总分 最终评级注：总分≤2定为良好、总分=3定为班级关注、 总分4-6定为校级关注、总分>6上报相关部门做好心理辅导