凤县二岔中心卫生院
劝阻住院患者外出告知书
姓名 性别 年龄 住院号 床号 诊断 住址 尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人： 您好！医院是诊治疾病的场所，为了患者能够早日恢复健康，在住院期间请 安心治疗。患者目前的疾病状况不适合外出，如果患者外出，可能会出现以下 风险，对患者疾病的治疗，身体的健康甚至生命造成不利影响，现特告知如下： 1、 疾病将加重或者出现病情恶化的不良后果； 2、 患者原有治疗已经取得的效果可能会丧失； 3、 病情可能会随时出现变化而不能得到及时的诊治； 4、 可能因外出而丧失取佳的诊断治疗疾病的时机； 5、 可能出现医疗以外的、其他严重的无法预计的意外或者伤害。 鉴于上述原因，医护人员要求患者在住院期间安心治病，不要外出，请患者自 觉遵守医院的规定。
尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：
医护人员已将患者住院期间外出可能发生的风险以及不良后果向我告知， 我予以理解。患者外出行为与医护人员的意见相违背，我明白住院期间外出可 能出现上述风险及其他不可预知的风险，但是患者仍然坚持外出，并且自愿承 担一切风险和不良后果。
患者签名： 签名日期 年 月 日
如果患者无法签署告知书，请授权的亲属（或法定监护人）在此签名。
授权亲属签名： _______ 与患者关系 ______ 签名日期 ________ 年_月_日
值班医生（护士）陈述：
我已将患者在住院期间外出可能出现的风险以及不良后果告知患者、患者 家属或患者的法定监护人、授权委托人，并且解答了相关的问题。
值班医生（护士）签名： _______________ 签名日期 _________ 年 月 日
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