姓名 性别 通信地址 学历 身份证号 近期两寸 免冠白底彩照 （3张） 邮政编码 联系电话 申请复审 申请复审作业项目（代号） 首次领证日 期 作业种类 证件编号 是否委托考试机构申请办理复审手续： □是 □ 否 用人单位 单位地址 单位联系 人 联系电话 工作 简历 安全 教育 和 培训 情况 □ 《特种设备作业人员证》（原件） □ 持证期间安全教育和培训证明 □ 持证期间从事该持证项目的证明 □ 体检证明 相关 资料 □ 没有违章作业等不良记录的证明 □ 其他（身份证复印件） 详见安全教育培训证明（附后） 声明：本人对所填写的内容和所提交资料的真实性负责。 申请人(签字)： 日期： 注：”安全教育和培训证明”由用人单位或者专业培训机构出具，“没有违章作业等不良记录证明”由领证时（指首次复审）或者上次复审以来的用人单位出具。
证 明
同志（身份证号： ），身体健康且满足申
请从事的作业项目对身体的要求。持证期间参加了我单位组织的安全教育和培训，培训内容和学时符合安全技术规范要求。未间断该项目作业，无违章作业等不良记录，未造成事故，符合考规中复审合格要求,现申请复审。
特此证明
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单位
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