海南省XXX医院
姓名：XXX 科别：内科 床号：107房1床 住院号：130028
首次病程记录
2013年01月10日 16:30
一、病例特点：
1、患者、老年男性、62岁，退休工人，慢性病呈，急性加重。
2、主诉：反复咳嗽、咳痰8年，再发伴右上腹痛1周。
3、现病史：患者述8年余前无明显诱因反复出现咳嗽，咳痰，呈白色粘液痰，量少，昼夜无明显变化，于2年前反复出现右上腹痛，呈陈发性，常在饮食油腻后加重，时有向右背部放射，时有恶心、呕吐，增在上级医院治疗，诊为“慢性支气管炎”“胆囊炎”“胆囊结石”“慢性胃炎”，好转出院。但近2年来症状反复发作，间断口服 “消炎利胆片”抗炎、止痛。1周来患者上述症状再发，且较前加重，伴有右上腹痛，呈持续性疼痛，可向右背部放射，不能平卧，时有恶心、欲吐，无畏寒，发热，无头晕、头痛，无胸闷、心悸，无多饮、多食、多尿，无腹胀、腹泻、为求进一步诊疗，今遂来我院要求住院治疗。起病以来，患者精神、睡眠欠佳，食欲可，大小便正常，近期体重无明显变化。
4、既往史：8年前患有慢性支气管炎病史，5年前患有慢性胃炎病史，2年前患有胆囊炎、胆囊结石病史。
5、体检：体温36.2℃ 脉搏80次/分 呼吸20次/分 血压140/86mmHg，神清，精神尚可，急性痛苦病容，双侧肺呼吸音粗，闻及少许散在湿性啰音。心率80次/分，心律整齐，各瓣膜听诊区未
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姓名：XXX 科别：内科 床号：107房1床 住院号：130028
闻及杂音。腹无隆起，腹壁静脉无曲张，腹软，右上腹压痛明显、无反跳痛，墨菲氏征阳性，肝、脾肋下未触及，肝区叩击痛，移动性浊音（-），肠鸣音4次/分。双下肢无浮肿。
6、辅助检查：暂缺。
二、诊断及依据
1、慢性支气管炎：患者反复咳嗽、咳痰、8年，再发1周，双侧肺呼吸音粗，闻及少许散在湿性啰音。患有慢性支气管炎病史8年，故可诊断。
2、慢性胆囊炎：患者为老年男性，因“反复右上腹痛2年，加重1周，”入院。查体：腹无隆起，腹壁静脉无曲张，腹软，右上腹压痛明显、无反跳痛，墨菲氏征阳性，肝、脾肋下未触及，肝区叩击痛，移动性浊音（-），肠鸣音4次/分。故考虑诊断。
3、胆囊结石 患者“反复右上腹痛2年，加重1周，”，患有胆囊结石病史2年，故考虑诊断。
4、慢性胃炎 患者“反复上腹部不适5年，时有发作”，患有慢性胃炎病史5年，故考虑诊断。
三：诊疗计划：
1、完善相关检查；
2、治疗上给予抗炎、化痰止咳及止痛、护胃等支持对症治疗。
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3、请示上级医师进一步检查及治疗。
医生签名：
2013年01月11日 08：00 主任查房记录
今早查房，主任听取病史汇报及详细了解病史、认真查体后，分析本病例特点如下：1，患者、老年男性，62岁；2，因“反复咳嗽、咳痰8年余，再发伴右上腹痛1周。”入院，咳嗽为阵发性干咳，昼夜无明显变化，无畏寒、发热，无恶心、呕吐，无咯血，无乏力、盗汗。3，查体：体温36.2℃ 脉搏80次/分 呼吸20次/分 血压140/86mmHg，神清，精神尚可，桶状胸，肋间隙增宽，双侧肺呼吸音粗，可闻及少许湿性啰音。心率80次/分，心律整齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，全腹无压痛、反跳痛，肝、脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音5次/分。双下肢无浮肿。 4，患有慢性支气管炎病史8年，5年前患有慢性胃炎病史，2年前患有胆囊炎、胆囊结石病史。综上，根据患者的症状、体征，诊断考虑：1、慢性支气管炎 2、慢性胆囊炎3、胆囊结石4、慢性胃炎。治疗上可继续予抗炎、补液等对症治疗。
医师签名：
2013年01月12日 09：20
今早查房，患者述咳嗽，咳痰，干咳，伴气短，胸痛，呼吸困难等症状，腹痛销有缓解，无畏寒、发热，无恶心、呕吐，无咯血，无乏力、盗汗，查体：体温36.2℃ 脉搏74次/分 呼吸20次/分 血压140/80mmHg，神清，精神尚可，桶状胸，肋间隙增宽，双侧肺呼吸音粗，可闻及少许湿性啰音。
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姓名：XXX 科别：内科 床号：107房1床 住院号：130028
心率76次/分，心律整齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，右上腹压痛明显、无反跳痛，肝、脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音5次/分。双下肢无浮肿。按医嘱继续治疗，观察病情变化。
医生签名：
2013年01月15日 08：00
今早查房，患者一般情况好，咳嗽，咳痰症状有所好转，腹痛明显好转，呈阵发性，无畏寒、发热，无恶心、呕吐，无咯血，无乏力、盗汗，查体：体温36.3℃ 脉搏78次/分 呼吸20次/分 血压136/80mmHg，神清，精神尚可，桶状胸，肋间隙增宽，双侧肺呼吸音粗，可闻及少许湿性啰音。心率78次/分，心律整齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，全腹无压痛、反跳痛，肝、脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音5次/分。双下肢无浮肿。按医嘱继续治疗，观察病情变化。
医生签名：
2013年01月18日 09：00
今早查房，患者述无咳嗽，咳痰，无胸闷、心悸，无腹痛、腹胀等症状，无畏寒、发热，无恶心、呕吐，无咯血，无乏力、盗汗，查体：体温36.5℃ 脉搏70次/分 呼吸20次/分 血压110/72mmHg，神清，精神尚可，桶状胸，肋间隙增宽，双侧肺呼吸音粗，未闻及干、湿性啰音。心率74次/分，心律整齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，全腹无压痛、反跳痛，肝、脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音5次/分。双下肢无浮肿，今患者及其家属要求出院，经请示上级医师同意后，予办理出院。
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医师签名：
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