告
单
位
名
称
（
盖
章
年 月 日 病例姓名 监护人姓名 性 别 出生年月日 家庭住址 麻痹时间 报告日期 调查日期 免疫接种 大便标本采集时间 情况 （1） （2）
AFP病例监测旬报表（监测医院）
病例姓名 监护人姓名 性 别 出生年月日 家庭住址 麻痹时间 报告日期 调查日期 ）
免疫接种 大便标本采集时间 情况 （1） （2）
AFP病例监测旬报表（监测医院）
病例姓名 监护人姓名 性 别 出生年月日免疫接种 大便标本采集时间 情况 （1） （2）
家庭住址麻痹时间报告日期调查日期
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