下肢手术后深静脉血栓形成的预防

３５６　巾日友好医院学报２００８年第２２卷第６期Ｊｏｕｒｎａｌ　ｏｆ　Ｃｈｉｎａ－Ｊａｐａｎ　Ｆｒｉｅｎｄｓｈｉｐ　Ｈｏｓｐｉｔａｌ，２００８　Ｄｅｃ，Ｖｏ１．２２，Ｎｏ．６　下肢手术后深静脉血栓形成的预防　韩福胜，王长富，杨文珍，刘宝勋　（河北省大厂回族自治县人民医院骨科，河北０６５３００）　摘要目的：探讨下肢手术后深静脉血栓形成的预防方法及效果。方法：对２００３年１月　２００８年５月我院下肢　手术后患者深静脉血栓形成的防治方法进行综合分析。结果：下肢手术５２５例．深静脉血栓形成３４例．发生率　６．４８％．明显低于国内文献报道水平。结论：下肢手术患者通过术前、术中、术后综合预防措施，能有效地降低下　肢深静脉血栓发生率　关键词：下肢手术；深静脉血栓形成；预防　文献标识码：Ｂ　文章编号：１００１—００２５（２００８）０６—０３５６—０２　中图分类号：Ｒ６１９：６５８．３　外科手术后深静脉血栓形成（ｄｅｅｐ　ｖｅｎｏｕｓ　后ｄ３　ｄ７开始下床活动　ｔｈｒｏｍｂｏｓｉｓ．ＤＶＴ）已逐渐受到国内外学者的普遍　术后每天观察患者是否出现ＤＶＴ的症状、体　征：如患肢有无疼痛、肿胀，深静脉走向有无压痛，　重视。杨刚等【１Ｊ刁对人工膝关节、人工全髋关节置　换术后ＤＶＴ发生率研究显示：未进行抗凝组发生　浅静脉是否扩张，皮温和皮肤颜色是否正常等。术　后ｄ３、ｄ７、ｄ１４常规进行下肢血管彩色多普勒超声　检查。３周内每周检查Ｄ一二聚体定量。　骨盆骨折术、髋部术、股骨干骨折术患者。术　后１２ｈ常规皮下注射低分子肝素钙５０００ｕ／１２ｈ．　应用７～ｌＯｄ。其他患者手术前、后常规检测Ｄ一二聚　率３４．８％～５５％．抗凝组发生率１９．６％～２６％。下肢　深静脉血栓形成并发肺血栓栓塞症仍是院内创伤　患者死亡的第三大危险因素　因此．积极防治下肢　手术后ＤＶＴ意义重大　１临床资料　２００３年１月　２００８年５月．下肢手术患者　５２５例中男３３６例、女１８９例；年龄２０　８７岁，平　体定量．如Ｄ一二聚体定量增高亦皮下注射低分子　肝素钙　２结果　表１本组患者手术及术后ＤＶＴ发生情况　均５４．６岁。术前已合并高血压１５６例、糖尿病８０　例、冠心病９３例、心律失常３０例、脑梗塞５例。对　骨盆、髋部、股骨干部位的手术和＞６５岁的患者，　术前常规行双下肢血管彩色多普勒超声检查．结　果均为正常　手术情况见表１　复合损伤中合并颅　脑、脊柱、脊髓、腹部脏器、上肢等部位的损伤未列　入其中。　所有患者术前积极治疗内科基础疾病．术中　操作轻柔．尽量缩短手术时间和止血带应用时问　患者在麻醉苏醒后尽早开始主动的功能练　习。股四头肌功能练习由等长收缩、下肢在床面　平移、直腿抬高三部分组成，依病情选择，以最后　一项为主。足踝运动由踝关节跖屈、背伸和足内　翻、外翻组合而成踝“环转”运动。每次练习时间以　能忍受为度，一般＞２５ｍｉｎ／次，＞４次／ｄ。同时配合深　呼吸训练。除截瘫等不能拄拐的患者外．患者在术　作者简介：韩福胜（１９６３一），男，副主任医师。　收稿日期：２００８—０８—２６修同Ｈ期：２００８—０９—０８　Ｊｏｕｒｎａｌ　ｏｆ　Ｃｈｉｎａ－Ｊａｐａｎ　Ｆｒｉｅｎｄｓｈｉｐ　Ｈｏｓｐｉｔａｌ，２００８　Ｄｅｃ，Ｖｏ１．２２，Ｎｏ．６中日友好医院学报２００８年第２２卷第６期　３５７　５２５例患者发生ＤｖＴ　３４例（６．４８％）ｆ见表　方式的主、被动足踝运动和深呼吸训练可提高健　１）。３４例ＤＶＴ患者发生肺栓塞２例．死亡１例　康志愿者下肢静脉血流速度．尤以足踝主动运动　所有ＤＶＴ病例均经彩色多普勒超声明确诊断　２１　作用最强［４１，可使股静脉血流峰速增加６９．３％．显　例行下腔静脉滤器置人术（图１．封二）　对于ＤＶＴ　著高于应用压力为２００ｍｍＨｇ足底静脉泵的作　患者均给予尿激酶１０万ｕ溶于５％葡萄糖溶液　用　这种早期主动的功能练习更适用于不能应用　５００ｍｌ静点，２次／ｄ，应用７～１０ｄ；低分子肝素钙　足底静脉泵、间歇充气加压装置及梯度压力弹力　５０００ｕ皮下注射；可同时静点脉通、丹参等药物：　袜嘲等方法的患者。（３）无禁忌证时应用足底静脉　密切观察凝血功能变化，随时调整溶栓、抗凝药物　泵、间歇充气加压装置及梯度压力弹力袜等。陆芸　剂量。维持凝血酶原时间延长＜３ｓ．活化部分凝血　等Ｉ６］指出，伤后３ｄ内ＤＶＴ发生率最高，达５６．７％　活酶时间高于正常值２．０～２．５倍以内。如纤维蛋　本组３４例ＤＶＴ发生于术后７　１８ｄ．说明早期功　白原＜１０００ｇ／Ｌ．可输新鲜血浆　１周后口服华法林　能练习对于预防ＤＶＴ是非常重要的　功能练习时　２．５ｍｇ／ｄ．应用１～３年　随访３～２４个月。ＤＶＴ溶栓　限为３～５周　２ｄ后疼痛减轻。平均５～１０ｄ下肢肿胀明显消退　本组３４例ＤＶＴ患者中有２０例手术后功能　溶栓治疗２周后．彩色多普勒超声显示血栓溶解　练习不到位。原因多为患者对该并发症不了解．对　消失１９例．大部分溶解１１例．部分溶解４例。　功能练习不够重视；或患者害怕疼痛、切口裂开、　骨折移位，对功能锻炼有担心：也有极少数患者因　３讨论　自身原因不能有效地配合医生　本组１例单纯左　３．１下肢手术后易发生ＤＶＴ的原因　侧股骨干骨折患者。术后２周内主动进行功能练　静脉血流滞缓，静脉壁损伤、血液高凝状态是　习．术后１周、２周行双下肢血管彩色多普勒超声　目前公认的发生ＤＶＴ的三大因素　其中静脉血流　检查均未发生ＤＶＴ。２周后出院。但术后１８ｄ出现　淤滞和静脉内膜损伤最为重要　造成静脉血流淤　左下肢肿胀。血管彩超显示左侧股静脉血栓形成　滞和静脉内膜损伤的因素包括手术、止血带、创　患者自诉出院后放弃了功能练习　伤、高龄、长期卧床和既往有血栓栓塞病史等。下　为此，临床医生应做到：（１）做好告知和必要　肢手术患者上述三大因素均具备．如同时存在冠　的知情签字工作．让患者及家属了解并明确术后　心病、高血压、高血脂症、糖尿病等内科基础疾患，　可能发生ＤＶＴ及其造成的危害。（２）向患者耐心　更易发生ＤＶＴ　细致地讲解正确预防ＤＶＴ不但可以减轻痛苦．提　由于５０％　８０％的ＤＶＴ可无明显临床表现ｆ３１．　高生活质量，而且可以大幅降低医疗费用阁　（３）　同时有的医护人员对ＤＶＴ认识不够．所以易造成　亲自指导并监督患者功能练习．使其掌握要领。　ＤＶＴ的漏诊和误诊而延误治疗　３．２．３药物预防　３．２　ＤＶＴ的预防措施　术后根据患者情况常规应用低分子肝素钙　３．２．１基本预防措施　３．３　ＤＶＴ的治疗　包括术前积极治疗内科基础疾病、术中精细　ＤＶＴ的治疗有手术治疗和药物治疗　手术治　操作、避免静脉内膜损伤、尽量缩短手术时间及止　疗适用于病程较短或药物治疗病情持续加重者．　血带应用时间。术中、术后不在小腿或胭窝单独垫　目前主要是应用Ｆｏｇａｒｔｙ导管取栓．再辅以抗凝。　枕以免影响深静脉血回流　除截瘫等不能拄拐的　溶栓药物。由于骨折手术的影响及高龄患者的特　患者外．患者在术后ｄ３～ｄ７开始下床活动。　殊性．多数未能早期发现而失去手术治疗的机会．　３．２．２尽早开始主动功能练习　同时受条件、设备等限制，不适宜在基层医院开　术后功能练习应在麻醉苏醒后即可开始且越　展　我院采用尿激溶栓治疗辅以抗凝治疗取得较　早越好　（１）持续直腿抬高３０。左右，每次练习时　好的临床效果．如患者经济条件允许．在溶栓前放　间以能忍受为度．一般＞２５ｍｉｎ／次．＞４次／ｄ。如因麻　置下腔静脉滤器　为预防溶栓治疗的并发症，在溶　醉、骨折、石膏外固定等原因下肢不能抬起，可先　栓过程中应注意观察患者神志、瞳孔变化以防脑　行股四头肌、胴绳肌收缩练习或在床面平移肢体。　出血；进食流食，保持大便通畅，以防粘膜出血；静　（２）足踝运动和深呼吸训练。研究表明，不同运动　ｆ下转第３５９页）　Ｊｏｕｒｎａｌ　ｏｆ　Ｃｈｉｎａ－Ｊａｐａｎ　Ｆｒｉｅｎｄｓｈｉｐ　Ｈｏｓｐｉｔａｌ，２００８　Ｄｅｃ，Ｖｏ１．２２，Ｎｏ．６　中日友好医院学报２００８年第２２卷第６期　３５９　（妈眯爱），尽早使用口服补液盐，密切观察病情变　的患儿中．使用抗生素是引起腹泻的重要原因　许　化。一旦出现脱水立即使用液体疗法。　多腹泻病用抗生素不但无效．而且有很多不良反　应．可杀死体内益生菌。造成体内菌群紊乱，破坏　２结果　微生态平衡．成为医源性疾病的重要原因圜。某些　２．１新生儿腹泻的发病因素（表２）。　广谱抗生素如头孢菌素类，易导致腹泻。如头孢曲　２．２病情转归　松（头孢三嗪）。主要由胆分泌消除，腹泻发生率　４０例新生儿急性腹泻病全部治愈。　１０％～４０％ｆ３１　症状性腹泻可由于发热和病原体的　毒素作用而并腹泻以及喂养不当引起腹泻．一般　３讨论　不用抗生素　抗生素运用要严格掌握适应证。　近年来随着卫生条件的改善．感染性腹泻的　在这些新生儿腹泻病治疗中．同时采用微生　患者越来越少．而由于母乳喂养而造成的过度喂　态学疗法（枯草杆菌肠球菌二联活菌多维颗粒），　养、人工配方奶的不正确添加等导致的腹泻有增　通过迅速补充和恢复肠道的厌氧菌群．使紊乱的　多的趋势。新生儿由于神经、内分泌、循环、肝肾功　肠道菌群恢复正常，而有效的达到治疗目的［４】。腹　能发育不成熟容易发生消化功能紊乱．导致腹泻。　泻病同时１５服思密达．可减少肠细胞的运动失调，　本文４Ｏ例患儿喂养不当的比例较高．４０例中有　恢复肠蠕动的正常节律．维护肠道的输送和吸收　１６例（占４０％）均有因过度喂养、饮食量不当、喂　功能　思密达还可减慢肠细胞转变速度．促进肠细　养不定时或频繁改变奶粉种类而引起腹泻。１６例　胞的吸收功能．减少其分泌【５Ｊ　一般情况较好。食欲下降，轻型腹泻常见，大便呈　４０例中有２例出现重度脱水．说明新生儿腹　黄色或黄绿色．稀水便或蛋花样便，有酸味，无脱　泻起病急．病情发展迅速，临床需要严密细致观　水和中毒症状．大便镜检有脂肪滴。我们认为这　察。尽早使用口服补液盐防止脱水．必要时应尽早　１６例腹泻病与喂养不当有关．说明由于喂养不当　使用液体疗法防止病情加重。　引发的腹泻已经成为新生儿腹泻的主要原因。合　理喂养可以减少新生儿腹泻病的发生．因此应加　４参考文献　强母亲的喂养指导　［１］方鹤松＿，Ｊ、儿腹泻病．诸福棠实用儿科学（第７版）【Ｍ］．北京：人　１Ｏ例（占２５％）在应用抗生素（头孢三嗪）中　民卫生出版社．２００５．１２８６—１２９９．　发生腹泻．入院时大便外观及常规检查正常。腹泻　『２１方鹤松．ｄ，ＪＬ腹泻病治疗中的关键问题［Ｊ】　实用儿科临床杂　志，２００５，２０（３）：１９３—１９５．　多始于用药的第４～８ｄ．大便次数每日较前明显增　『３１杜文华，范武锋，易祖芹，等．抗生素引起腹泻病流行的进展　多．黄色或黄绿色水样便或稀糊便；大便常规检查　ｆＪＪ．中华医院感染学杂志，２００２，１２（５）：３９７—３９８．　无红白细胞．大便培养无特异致病菌生长。多在停　ｆ４］侍小萍．妈咪爱治疗ｄ，ＪＬ急性腹泻病的疗效观察［Ｊ】．中国微生　用抗生素３　４ｄ、采用肠道微生态制剂、口服肠粘　态杂志．２００５．１７（５）：３８４．　膜保护剂等治疗后迅速好转．因此我们认为以上　ｆ５１林清溪．思密达合并妈咪爱治疗小儿腹泻病５２例疗效观察［Ｊ１．　福建医药杂志，２００４，２６（３）：９２～９３．　１０例与抗生素应用有关　在不是以腹泻病为主诉　（上接第３５７页）　脉穿刺点、抽血处应予加压，严禁动脉穿刺及肌肉　ｆ２１李晓林．低分子肝素预防髋膝关节术后下肢深静脉血栓形成　注射以防止出血。及时复查凝血三项。患肢抬高、　ｆＪ１．中国修复重建外科杂志，２００１，１５：３９－４１．　『３１预防骨科大手术后深静脉血栓形成的专家建议．深静脉血栓　制动。观察有无咳嗽、气急、胸闷等症状，必要时摄　形成预防座谈纪要ｆＪ１＿中华骨科杂志，２００５，２５：６３６—６４０．　床头胸片观察有无肺栓塞表现．溶栓后口服法林　『４１陈廖斌，王华，吴静，等．深呼吸和足踝主动运动对下肢静脉　至少１年　回流的影ｎ￣ＩＩｊ］．中华物理医学与康复杂志，２００１，２３：１８５—１８６．　『５１预防骨科大手术深静脉血栓形成指南（草案）．中华医学会骨　４　参考文献　科学分会会议纪要『Ｊ１．中华骨科杂志，２００７，２７：７９０—７９２．　［１］杨刚，吕厚山．低分子肝素预防人工髋、膝关节置换术后下肢　ｆ６　陆芸，马宝通，６】郭若霖，等．骨科创伤患者深静脉血栓危险因　深静脉血栓形成的研究［Ｊ】．中华外科杂志，２０００，３８：２５—２７．　素的研究『Ｊｌ＿中华骨科杂志，２００７，２７：６９３—６９８．　下肢手术后深静脉血栓形成的预防(正文见第356页)图1下腔静脉滤器置入术后拍片。陧性间歇性缺氧对高脂饮食导致的动脉粥样硬化的影响(正文见第352页)图1问歇缺氧舱。