网络名称 姓名 安全生产委员会成员 安全部门成员 各部门专兼职安全管理人员 性身份证号别 码 文化所在职称 职务 程度 部门 安全工作责任性质 安全工作年限 安全资格证书编号 备注
制表： 日期：
注：1、消防部门提供的消防工作组织网络也应应纳入台账备查。
2、各基层单位应填写从本单位安全领导小组到班组的安全组织网络。
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安全会议记录
编号： 会议名称 会议时间 会议召集部门 参会人员应到人数 会议地点 主持 参会人员实到人数 参会部门及人员签到（如下：） 部门 姓名 职务 部门 姓名 职务 会议主要内容： 会议决议执行情况： 主管： 记录人： 制表时间： 年 月 日 - 64 -
检查记录
检查时间： 检查项目： 受检部门 检查人（签字）： 存在问题 处理结果 - 65 -
不 安 全 隐 患 限 期 整 改 通 知 书
编号：
部门：
经检查，你部门存在下列隐患需及时整改 序号 存在地点 隐患内容 整改意见 限期整改时间 整改负责人签字： 实际完成日期： 整改完成情况验证检查人签字： 备注：本通知一式两份，负责整改单位、安技部门各一份，各单位整改完后应将整改情况及时反馈给安技部门备查。 主管： 制表：
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隐 患 整 改 台 帐
编号 存在地点 隐患内容 整改措施 负责人 限期完成日期 实际完 成日期 验证结果 验证人 备注
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隐患报告登记表
单位： 序隐患地点 号 内 容 事故隐患 拟采取措施建议 签字 签字 时间 情况 报告人 报告接收人报告整改 主管: 制表：
注：此表一式二份，一份交安技部门，一份部门留底备查。
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培 训 记 录 表
培训时间 培训题目 培训学时 培训地点 培训教师 培训方式 参加培训人员范围（共 人 见签到表） 培训内容摘要： 培训有效性评估： 评估人： 日期： 年 月 日 记录人： 日 期： 年 月 日
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培训签到表
培训时间： 地点： 序号 姓名 性别 年龄 学历 工种 岗位 备注
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员 工 培 训 档 案
姓名 职务 性别 工种 身份证号码 文化程度 进公司时间 进公司所在部门 部门及工种 变更情况 工作简历： 序号 培训内容 培训 方式 培训 日期 考核 成绩 证书 编号 培训组织部门 制表人： 日期：
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员工三级安全教育卡
编号： 姓 名 健康 状况 来源 性别 工种 年龄 文化程度 进厂时间 教育内容：1、安全生产基本知识； 2、本单位安全生产规章制度； 公 3、作业场所和工作岗位存在的危险危害因素、防范措施及应急措施； 司 4、本企业环境和危险源介绍。 级 5、有关事故案例分析； 教 6、希望和要求。 育 执教者签字： 年 月 日 分教育内容：1、分厂生产特点； 厂 2、危险区、要害部位及设备分布情况。 3、本车间的安全生产状况和规章制度； 级 4、作业场所和工作岗位存在的危险危害因素、防范措施及应急措施； 教 5、有关事故案例等。 育 执教者签字： 年 月 日 班组级教育 教育内容：1、本班组特点：危险区域和设备状况，注意问题。 2、本工种安全操作规程和岗位责任。 3、生产设备安全装置、劳动防护用品（用具）的性能及正确使用方法； 4、有关事故案例等。 执教者签字： 年 月 日 培训体会： 受教育员工签字： 年 月 日 1、凡本公司员工（新进厂人员、变换工种、复工人员）需填写此卡，复工和变换工种人员只进说 明 行车间、班组教育； 1、 三级教育结束并签字后将本卡交到人力资源部存档，合格后凭此卡领取防护用品进入工作岗位。
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安全经费投入计划
序号 项目名称 实施方案 预计效果 预计投入 （万元） 使用部门 实施部门 计划完 成日期
批准： 审核： 编制：
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安全经费投入审批表
申请部门 申请目的 实施方案 预计实施 后的效果 项目名称 经费预算 申请部门经办人 （签字） 申请时间 申请部门主管领导 （签字） 安技部门意见 财务部门意见 公司领导意见 主管（签字）： 年 月 日 主管（签字）： 年 月 日 总经理（签字）： 年 月 日 备 注 注：本表一式三份，审批结束，申请部门、安技部门、财务部门各存一份。
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安全费用清单
项目名称： 序号 合计 项目主要 内容明细 预期投入 实际 投入 经办人 主要票据 名称 票据 编号 备注 主管： 制表： 制表时间： 备注：1、此表一式二份，在使用安全生产费用项目完成后由使用单位报一份安技部门存档，
另一份由使用单位留存。
2、票据复印件应附在清单后同时上报安技部门存档。
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公司安全经费投入台帐
编号 部门 安全经费类别 项目 名称 项目内容 投入金额 完成日期 （万元） 备注
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主管： 制表： 安技装备台帐
序号
装备 检验维护、检维护、装备使用部门 位置 数量 责任人 名称 周期 查日期 检查人 状态 备注 制表： 日期
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安全防护用品台帐
序号 名称 生产有效规格 供应商 采购人 日期 期 检验周期 使用 部门 配备数量 存放 位置 维护领取管理人 使用人 检查日期 日期 维护检查人 报废更新日期 备注 制表： 时间
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个体防护用品发放台帐
种类1： 部门 姓名 工种 使用年限 领用日期 使用年限 领用日期 使用年限 领用日期 使用年限 领用日期 使用年限 领用日期 种类2： 种类3： 种类4： 种类5： 制表： 日期：
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特种作业人员台帐
序号 单位 姓名 性别 工种 出生 文化年月 程度 从事本工种取证起始时间 时间 证件编码 发证机关 复审时间 培训记录 事故及违章记录 备注 主管： 制表： 制表时间： 年 月 日
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重大、重要危险源台帐
台帐编号：
设备、设施（或作业场所）名称 所属单位 所在地点 潜在的主要危险、 职业危害 发生严重危害事故的可能性 种类与形式 人员伤亡情况 预测事故 破坏设备（设施）情况 有无二次危害 直接经济损失 事故后果 严重程度 该危险源级别 应采取的主要监 控措施 危险源辨识、风险评价小组成员签字 本危险源所在单位责任人已于 年 月 日收到台帐副本。 单位责任人签收 备 注 主管： 制表
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重大、重要危险源检查表
危险源 名称 责任部门 检查周期 检查日期
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检查内容 检查结果 及处理 台帐编号 责任人 检查人 签字 监控、整改及验收情况 备 注 员工伤害事故情况描述报告
编号： 姓 名 单位 工种 事故时间 事故经过描述： 当事人或目击者签字： 日期 主管意见： 签字： 日期
1．凡本公司各类事故发生后，各部门各级人员应在第一时间上报安技部门并组织力量对人员和企业财产进行抢救，事故后组织保护现场。 2．本分析报告一式两份，必须在事故发生后的24小时内上交安技部门一份，另留一份存档备份。 说 明 制表： 制表时间： - 84 -
员工伤害事故调查及处理报告
编号： 姓 名 工作部门 性别 工种 年 龄 进厂时间 文化程度 事故时间 事故发生地点 受伤部位 受过何种安全教育、特种作业持证情况 事故性质： □未遂事故 □轻度伤害 □重度伤害 □死亡事故 事故经过描述： 当事人或目击者签字： 日期 事故原因分析： 事故责任认定及惩处意见： 事故主要责任人签字： 事故防范措施： 事故次要责任人签字： 完成整改责任人签字 完成整改时间 分厂主管领导意见： 签字： 日期 安技部门意见： 签字： 日期 整改情况验证人签字： 说 明 验证时间： 注：1、发生事故后应立即召开事故分析会，并填写此表； 2、此表一式2份，单位及安技部门各存一份 制表： 制表时间：
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事故台帐
编号 所在 部门 事故事故伤者性年时间 类别 姓名 别 龄 工种 参加工作时间 受伤 部位 工伤认定书编号 工伤鉴定等级 事故主要经过 防范措施 防范施 完成情况 验证人 制表： 日期： - 86 -
应急预案演练计划
序号 应急预案名称 计划演练时间 演练方式 现场演练 演练目的 提高各岗位应对突发事件能力 组织部门 安全上产委员会 配合部门 应急物资准备 车辆、灭火器、安全锤、照相机、 1 突发事故应急2013.10.20 预案 驾驶员
编制： 刘亚东 批准：焦 健
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急预案演练记录
编号： 预案名称 组织部门 参加部门 和单位 演练类别 物资准备和人员培训 情况 突发性事故应急预案 安全委员会 总指挥 焦 健 演练地点 演练时间 济宁市中区中营路段 2013.10.20 安全委员会成员、驾驶员 □√ 实际演练 □桌面演练 □提问讨论式演练 □ 全部预案 □部分预案 内容：针对突发性事故进行现场应急演练 演练过程 描述 预案适宜性充分性评审 人员到位情况 物资到位情况 协调组织情况 实战效果评价 外部支援部门和协作有效性 适宜性：□全部能够执行 □执行过程不够顺利 □ 明显不适宜 充分性：□完全满足应急要求 □基本满足需要完善 □不充分，必须修改 □迅速准确 □基本按时到位 □个别人员不到位 □重点部位人员不到位 □职责明确，操作熟练 □ 职责明确，操作不够熟练 □职责不明，操作不熟练 现场物资：□现场物资充分，全部有效 □现场准备不充分 □现场物资严重缺乏 个人防护：□全部人员防护到位 □个别人员防护不到位 □大部分人员防护不到位 整体组织：□ 准确、高效 □协调基本顺利，能满足要求 □效率低，有待改进 抢险组分工：□合理、高效 □基本合理，能完成任务 □效率低，没有完成任务 □ 达到预期目标 □ 基本达到目的，部分环节有待改进 □ 没有达到目标，须重新演练 报告上级： □报告及时 □联系不上 消防部门： □按要求协作□行动迟缓 医疗救援部门： □按要求协作□行动迟缓 周边政府撤离配合： □按要求配合□不配合 演练效果评审 - 88 -
存在问题和改进措施 记录人： 评审负责人： 时间： 应急装备台帐
序号
名称 使用部门 位置 数量 检验周期 责任人 维护、检查 维护、 应急资备日期 检查人 源状态 注 - 89 -
制表： 日期
安全工作考核与奖惩台帐
序号 日期 - 90 -
部门 姓名 性别 年龄 职务或工种 奖惩原因 奖惩内容 批准人 考核部门主管： 制表：
安全工作奖励（惩罚）考核表
考核项目(内容) 被考核部门（个人） 主要事迹 （奖励填写） 存在问题 (处罚填写) 考核 意见和结果 奖惩情况 考核部门 意见 部门主管签字： 年 月 日 - 91 -
审批意见 批准人签字： 制表： 考核时间： - 92 -
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