碳青霉烯耐药的铜绿假单胞菌的耐药性研究

临床和实验医学毒志２０１３年５月　第１２卷第１０期　・７３７・　碳青霉烯耐药的铜绿假单胞菌的耐药性研究　王炜　苏建荣（首都医科大学附属北京友谊医院检验科北京　１０００５０）　【摘要】　目的分析１５９株，临床分离的非重复碳青霉烯耐药铜绿假单胞茵对抗茵药物的耐药性；为临床合理联合　应用抗茵药物治疗碳青霉烯耐药铜绿假单胞菌感染提供实验室证据。方法　收集２０１０年５月至２０１１年５月，首都医　科大学附属北京友谊医院临床检验中心细菌室分离的来自不同患者的铜绿假单胞茵１５９株。测定单药的最低抑茵浓度　（ＭＩＣ），测定联合用药的ＭＩＣ，计算部分抑茵指数（ＦＩＣ），判断药物组合的效应。结果１５９株，临床分离的非重复碳青霉　烯耐药铜绿假单胞茵，单药ＭＩＣ显示铜绿假单胞茵对于美国临床实验室标准化委员会２０１０推荐和临床常用抗茵药物　敏感率低，呈现多重耐药表型。不同药物组合对于碳青霉烯耐药铜绿假单胞菌的作用也有很大差异。全部菌株在亚胺　培南单药耐药的情况下，亚胺培南＋妥布霉素表现出５３．３％的相加作用，美罗培南＋妥布霉素的相加作用与此类似，接　近５０％。结论碳青霉烯耐药的铜绿假单胞菌通常情况下也会对头孢菌素类、Ｂ一内酰胺／Ｂ一内酰胺酶抑制剂、氨基糖　甙类、氟喹诺酮类等产生多重耐药性。对于碳青霉烯耐药的铜绿假单胞茵，三代头孢菌素联合氨基糖甙类体外实验表　现出较高比率的协同作用。　【关键词】铜绿假单胞茵金属酶多重耐药　外排泵抑制剂外膜孔道蛋白　Ｄｒｕｇ　ｒｅｓｉｓｔａｎｃｅ　ｉｎｖｅｓｔｉｇａｔｉｏｎ　ｏｆ　ｃａｒｂａｐｅｎｅｍ—ｒｅｓｉｓｔａｎｔ　ｐｓｅｕｄｏｍｏｎａｓ　ａｅｒｕｇｉｎｏｓａ．ＷＡＮＧ　Ｗｅｉ，ＳＵ　Ｊｉａｎ—ｒｏｎｇ．Ｄｅｐａｒｔｍｅｍ　ｏｆ　Ｃｌｉｎｉｃａｌ　Ｌａｂｏ－　ｒａｔｏｒｙ，Ｂｅｌｉｔｎｇ　Ｆｒｉｅｎｄｓｈｉｐ　Ｈｏｓｐｉｔａｌ，Ｃａｐｉｔａｌ　Ｍｅｄｉｃａｌ　Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，Ｂｅｉｊｉｎｇ　１０００５０，Ｃｈｉｎａ．　【Ａｂｓｔｒａｃｔ】ＯＭｅｃｌｆｖｅｓ　Ｔｏ　ｉｎｖｅｓｉｔｇａｔｅ　ｔｈｅ　ｄｒｕｇ　ｒｅｓｉｓｔａｎｃｅ　ｏｆ　１５９　ｃｌｉｎｉｃａｌ　ｉｓｏｌａｔｅｓ　ｏｆ　ｃａｒｂａｐｅｎｅｍ　ｒｅｓｉｓｔａｎｔ　Ｐｓｅｕｄｏｍｏｎａｓ　ａｅｒｕｇｉｎｏｓａ．Ｔｈｉｓ　ｓｔｕｄｖ　ｃａｌｌ　ｐｒｏｖｉｄｅ　ｌａｂｏｒａｔｏｒｙ　ｅｖｉｄｅｎｃｅ　ｏｆ　ｒａｔｉｏｎａｌ　ｄｒｕｇｓ　ｃｏｍｂｉｎａｔｉｏｎｓ　ａｇａｉｎｓｔ　ｅａｒｂａｐｅｎｅｍ　ｒｅｓｉｓｔａｎｔ　Ｐｓｅｕｄｏｍｏｎａｓ　ａｅｒｕｇｉｎｏｓａ　ｆｏｒ　ｃｌｉｎｉｃａｌ　ｕｓｅ．Ｍｅｔｈｏｄｓ　Ｔｏｔａｌ　１５９　ｃｌｉｎｉｃａｌ　ｉｓｏｌａｔｅｓ　ｏｆ　Ｐｓｅｕｄｏｍｏｎａｓ　ａｅｒｕｇｉｎｏｓａ　ｗｅｒｅ　ｃｏｌｌｅｃｔｅｄ　ｆｒｏｍ　ｄｉｆｅｒｅｎｔ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｉｎ　Ｍａｙ　２０１０一Ｍａｙ　２０１　１，ｂｙ　ｃｌｉｎｉｃａｌ　ｌａｂｏｒａｔｏｒｙ　ｃｅｎｔｅｒ　ｏｆ　Ｂｅｉｊｉｎｇ　Ｆｒｉｅｎｄｓｈｉｐ　Ｈｏｓｐｉｔａｌ，Ｃａｐｉｔａｌ　Ｍｅｄｉｃａｌ　Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ．Ｉｍｉｐｅｎｅｍ　ａｎｄ　Ｍｅｒｏｐｅｎｅｍ　ｒｅｓｉｓｔａｎｔ．Ｍｏｎｏ—ａｎｔｉｂｉｏｔｉｃ　ＭＩＣｓ　ｗｅｒｅ　ｄｅｔｅｒｍｉｎｅｄ　ｈｙ　ｂｒｏｔｈ　ｍｉｃｒｏ—ｄｉｌｕｔｉｏｎ　ｍｅｔｈｏｄ．ｗｈｉｌｅ　ｃｏｍｂｉｎｅｄ　ＭＩＣｓ　ｗｅｒｅ　ｄｅｔｅｃｔｅｄ　ｂｙ　ｃｈｅｃｋｅｒｂｏａｒｄ　ｂｒｏｔｈ　ｍｉｃｒｏ—ｄｉｌｕｔｉｏｎ　ｍｅｔｈｏｄ．Ｔｈｅ　ＦＩＣ　ｗａｓ　ｕｓｅｄ　ｆｏｒ　ｄｒｕｇ　ｃ０ｍｂｉｎａｔｉｏｎｓ　ｅｆｆｅｃｔｓ　ｄｅｔｅｒｍｉｎａｔｉｏｎ．Ｐｏｓｓｉｂｌｅ　ｍｅｃｈａｎｉｓｍｓ　ｏｆ　ｍｕｌｔｉ—ｄｒｕｇ　ｒｅｓｉｓｔａｎｃｅ　ｗｅｒｅ　ｄｅｔｅｒｍｉｎｅｄ　ｔｈｒｏｕｇｈ　３Ｄ　ｈｙｄｒｏｌｙｓｉｓ　ｔｅｓｔ　ａｎｄ　ＰＣＲ，ｅｔｃ．Ｒｅ－　ｓａｌｔｓ　Ｍｏｎｏ．．ａｎｔｉｂｉｏｔｉｃ　ＭＩＣｓ　ｏｆ　ｈｅ　１５９　ｅａｒｔｂａｐｅｎｅｍ　ｒｅｓｉｓｔａｎｔ　Ｐｓｅｕｄｏｍｏｎａｓ　ａｅｒｕｇＪｎｏｓａ　ｓｈｏｗｅｄ　ｔｈａｔ　ｔｈｅｓｅ　ｉｓｏｌａｔｅｓ　ｗｅｒｅ　ｍｕｌｔｉ—－ｄｒｕｇ　ｒｅｓｉｓｔａｎｔ　ａｎｄ　ｌｅｓｓ　ｓｅｎｓｉｔｉｖｅ　ｔｏ　ｄｒｕｇｓ　ｗｈｉｃｈ　ｗｅｒｅ　ｒｅｃｏｍｍｅｎｄｅｄ　ｂｙ　ＣＬＳＩ　２０１０　ａｎｄ　ｕｓｅｄ　ｉｎ　ｄａｉｌｙ　ｃｌｉｎｉｃａｌ　ｔｒｅａｔｍｅｎｔ，ｓｕｃｈ　ａｓ　ｃａｒｂａｐｅｎｅｍｓ，ｃｅｐｈａｌｏｓｐｏｒｉｎｓ，ｐ—ｌａｃ－　ｔ￣ｍ／ｉ３一ｌａｅｔａｍａｓｅ　ｉｎｈｉｂｉｔｏｒｓ，ｆｌｕｏｒｏｑｕｉｎｏｌｏｎｅｓ，ａｍｉｎｏ—ｇｌｙｃｏｓｉｄｅ．Ｔｈｅｓｅ　ｍｅｄｉｃｉｎｅｓ　ｐｒｅｓｅｎｔｅｄ　ｍｕｌｔｉ—ｄｒｕｇ　ｒｅｓｉｓｔｎｃｅ　ａｐｈｅｎｏｔｙｐｅｓ，ｅｓｐｅｃｉａｌ　ｆｏｒ　Ｃｅ—　ｆｌｏｐｅｒａｚｏｎｅ／ｓｕｌｂａｃｔａｍ，ｐｉｐｅｒａｅｉｌｌｉｎ／ｔａｚｏｂａｃｔａｍ．Ｔｈｅ　ｒｅｓｉｓｔａｎｃｅ　ｒａｔｅｓ　ｗｅｒｅ　１００％．Ｆｏｒ　ｃｅｆｅｐｉｍｅ，ｆｌｕｏｒｏｑｕｉｎｏｌｏｎｅｓ，ａｍｉｎｏｇｌｙｅｏｓｉｄｅｓ，ａｂｏｕｔ　ｈａｌｆ　ｏｆ　ｈｅ　ｂａｃｔｅｒｉｔａ　ｓｈｏｗｅｄ　ｒｅｓｉｓｔｎｃｅ．ｗｈｉａｌｅ　ａｌｌ　ｂａｃｔｅｒｉａ　ｄｅｍｏｎｓｔｒａｔｅｄ　ｂｅ　ｓｅｎｓｉｔｉｖｅ　ｔｏ　ｐｏｌｙｍｙｘｉｎ　Ｂ．Ｄｉｆｅｒｅｎｔ　ｄｒｕｇ　ｃｏｍｂｉｎａｔｉｏｎｓ　ｔｏｏｋ　ｅｆｆｅｃｔ　ｃｏｎｓｉｄｅｒａｂｌｙ　ｄｉｆｆｅｒｅｎｔ　ａｇａｉｎｓｔ　ｅａｒｂａｐｅｎｅｍ　ｒｅｓｉｓｔｎｔａ　Ｐｓｅｕｄｏｍｏｎａｓ　ａｅｒｕｇｉｎｏｓａ．Ｆｏｒ　ｈｅ　ｃｏｍｔｂｉｎａｔｉｏｎ　ｏｆ　ｔｏｂｒａｍｙｃｉｎ　ａｎｄ　ｅｅｆｔａｚｉｄｉｍｅ，ｅａｃｈ　ｍｏｎｏ—ｄｒｕｇ　ｅｓｉｒｓｔａｎｔ　ｒａｔｅ　０ｆ　ｔｌｌｅ　ｔｅｓｔ　ｓｔｒａｉｎｓ　ｗａｓ　４５％．ｗｈｉｌｅ　ｔｈｅ　ｐｒｏｐｏｒｔｉｏｎ　ｏｆ　ｈｅｉｔｒ　ｓｙｎｅｒｇｙ　ｅｆｆｅｃｔ　ｗａｓ　３０％．Ｕｎｄｅｒ　ｔｈｅ　ｃｏｎｄｉｔｉｏｎ　ｔｈａｔ　ａｌｌ　ｓｔｒａｉｎｓ　ａｒｅ　ｒｅｓｉｓｔａｎｔ　ｔｏ　ｉｍｉｐｅｎｅｍ，　５３．３％ｏｆｔｈｅ　ｉｍｉｐｅｎｅｍ　ｃｏｍｂｉｎｅｄ　ｗｉｔｌｌ　ｔｏｂｒａｍｙｃｉｎ　ｓｔｉｌｌ　ｓｈｏｗｅｄ　ａｄｄｉｉｔｖｅ　ｅｆｆｅｃｔ．Ｓｉｍｉｌａｒｌｙ，ａｄｄｉｉｔｖｅ　ｅｆｆｅｃｔ　ｏｆｍｅｒｏｐｅｎｅｍ　ｃｏｍｂｉｎｅｄ　ｗｉｈ　ｔｔｏｂｒａｍｙｃｉｎ　ｗ聃ｎｅａｒｌｙ　５０％．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ　Ｃａｒｂａｐｅｎｅｍ—ｒｅｓｉｓｔａｎｔ　Ｐｓｅｕｄｏｍｏｎａｓ　ａｅｒｕｇｉｎｏｓａｓ　ｃｏｕｌｄ　ａｌｓｏ　ｐｒｏｄｕｃｅ　ｍｕｌｉ—ｄｒｕｇ　ｒｔｅｓｉｓｔａｎｃｅ　ａｇａｉｎｓｔ　ｃｅｐｈａｌｏｓｐｏ－　ｔｉｎｓ，Ｂ—ｌａｃｔａｍ／［３一ｌａｃｔａｍａｓｅ　ｉｎｈｉｂｉｔｏｍ，ａｍｉｎｏｇｌｙｅｏｓｉｄｅｓ　ａｎｄ　ｆｌｕｏｒｏｑｕｉｎｏｌｏｎｅｓ，ｅｔ　ａ１．Ｉｎ　ｖｉｔｒｏ　ｅｘｐｅｒｉｍｅｎｔｓ，ｃｅｐｈａｌｏｓｐｏｒｉｎｓ（ｔｈｅ　ｔｈｉｒｄ　ｇｅｎｅｒａ－　ｔｉｏｎ）ｃｏｍｂｉｎｉｎｇ　ｗｉｈ　ａｍｉｔｎｏｇｌｙｃｏｓｉｄｅｓ　ｄｅｍｏｎｓｔｒａｔｅｄ　ａ　ｈｉｈｅｒｇ　ｐｒｏｐｏｒｔｉｏｎ　ｏｆ　ｓｙｎｅｒｇｙ　ｅｆｆｅｃｔ　ａｇａｉｎｓｔ　ｃａｒｂａｐｅｎｅｍ—ｒｅｓｉｓｔａｎｔ　Ｐｓｅｕｄｏｍｏｎａｓ　ａｅｒｕｇｉｎｏｓａｓ．　【Ｋｅｙ　ｗｏｒｄｓＩ　Ｐｓｅｕｄｏｍｏｎａｓ　ａｅｒｕｇｉｎｏｓａ；Ｍｕｌｔｉｐｌｅ　ｄｒｕｇ　ｅｒｓｉｓｔａｎｃｅ；Ｅｆｉｕｆｘ　ｐｕｍｐ　ｉｎｈｉｂｉｔｏｒ；Ｏｕｔｅｒ　ｍｅｂｒｍｎｅａ　ｐｏｒｅ　ｐｒｏｔｅｉｎ　性耐药，且同时对多种抗生素耐药的现象非常普遍。　铜绿假单胞菌是医院内感染常见的条件致病菌之　本研究通过主要是分析１５９株临床分离的非重复　在医院控制感染和细菌耐药中占有非常重要的地　碳青霉烯耐药铜绿假单胞菌对抗菌药物的耐药性，为临　位。在欧美国家铜绿假单胞菌感染占医院感染的１０％　床合理联合应用抗菌药物治疗碳青霉烯耐药铜绿假单　左右，在引起医院获得性肺炎的病原中排第２位¨　。　胞菌感染提供实验室证据。　碳青霉烯类代表药物亚胺培南出现于２０世纪８０年代，　ｌ材料　在上市之初铜绿假单胞菌对该药的敏感率几乎达到　１．１菌株来源收集２０１０年５月至２０１１年５月，我院　１００％。因其抗菌谱广、抗菌活性强、且与第三代头孢菌　检验科细菌室分离的来自不同科室、不同患者的铜绿假　素无交叉耐药性，同时能有效抑制几乎所有革兰阴性细　单胞菌１５９株。ＶＩＴＥＫ２全自动微生物分析仪（法国生　菌的生长，因此成为临床上治疗多重耐药性铜绿假单胞　物梅里埃公司）均鉴定为铜绿假单胞菌。选择碳青霉稀　菌感染的首选抗菌药物　Ｊ。但是近年来，随着亚胺培南　耐药铜绿假单胞菌的标准为：亚胺培南及美罗培南耐药　在临床上越来越广泛的应用，世界各地不断报到耐亚胺　的铜绿假单胞菌。质量控制菌株：大肠埃希菌ＡＴＣＣ　培南的铜绿假单胞菌。因此国内外对铜绿假单胞菌的　２５９２２，铜绿假单胞菌ＡＴＣＣ　２７８５３。　耐药性进行了广泛和深入的研究，研究显示该菌耐药性　１．２　受试药物　受试药物有：哌拉西林、亚胺培南　强、耐药谱广，极易在抗菌药物的使用过程中产生获得　（ＩＰＭ）、他唑巴坦、美罗培南（ＭＥＭ）、氨曲南（ＡＴＭ）、头　基金项目：首都医学发展科研基金资助（编号：２００９—１０３１）　孢吡肟、舒巴坦、头孢他啶（ＣＡＺ）、阿米卡星、环丙沙星　一，・７３８・　Ｊｏｕｒｎａｌ　ｏｆＣｌｉｎｉｃａｌ　ａｎｄ　Ｅｘｐｅｒｉｍｅｎｔａｌ　Ｍｅｄｉｃｉｎｅ　Ｖｏ１．１２，Ｎｏ．１０　Ｍａｙ．２０１３　（ＣＩＰ）、左氧氟沙星、妥布霉素（ＴＯＢ）、头孢哌酮（ＴＺＰ）、　２．２微量肉汤稀释法联合药物敏感性试验按照棋盘　多粘菌素Ｂ。　法设计两种药物浓度，各药物浓度为试验者自行设计、　１．３抗菌药物组合根据美国临床和实验室标准协会　配制。所有ＭＩＣ数据参照ＣＬＳＩ２０１０版Ｍ　１００一ｓ　２０文　（ＣＬＳＩ）２０１０版Ｍ　１００一￥２０文件对铜绿假单胞菌敏感　件解释。结果判断：部分抑菌浓度（ＦＩＣ）指数的计算：　性测定推荐的抗菌药物，组合选择如下：亚胺培南＋头　ＦＩＣ＝Ａ药联合时的ＭＩＣ／Ａ药单测的ＭＩＣ＋Ｂ药联合时　孢他啶；亚胺培南＋环丙沙星；亚胺培南＋妥布霉素；亚　的ＭＩＣ／Ｂ药单测的ＭＩＣ。判断标准：ＦＩＣ指数≤０．５表　胺培南＋氨曲南；亚胺培南＋他唑巴坦／哌拉西林；美罗　示有协同作用；０．５＜ＦＩＣ指数≤１表示有相加作用；１＜　培南＋头孢他啶；美罗培南＋环丙沙星；美罗培南＋妥　ＦＩＣ指数≤２表示无关作用；ＦＩＣ指数＞２表示拮抗作　布霉素；美罗培南＋氨曲南；美罗培南＋他唑巴坦／哌拉　用。　西林；妥布霉素＋头孢他啶；妥布霉素＋环丙沙星；妥布　３结果　霉素＋氨曲南；妥布霉素＋他唑巴蛆／哌拉西林；头孢他　３．１　１５９株碳青霉烯耐药的铜绿假单胞菌对抗菌药物　啶＋环丙沙星；头孢他啶＋氨曲南；环丙沙星＋氨曲南。　的药敏和耐药结果　１５９株临床分离的非重复铜绿假　２方法　单胞菌，单药ＭＩＣ显示试验中铜绿假单胞菌对于　２．１抗菌药物敏感性试验采用微量肉汤稀释法测定　ＣＬＳＩ２０１０推荐和临床常用抗菌药物（碳青霉烯类、头孢　以下抗菌药物对试验菌株的最低抑菌浓度（ＭＩＣ），各药　菌素类、ｐ一内酰胺类／Ｂ一内酰胺酶抑制剂类、氟喹诺　物浓度为试验者自行设计、配制。所有ＭＩＣ数据参照　酮类、氨基糖甙类）敏感率低，呈现多重耐药表型。见表　ＣＬＳＩ　２０１０版Ｍ　１００一Ｓ　２０文件解释。　１。　表ｌ　１５９株铜绿偶单胞菌对７类抗生素的耐药情况　菌株　１０３　２２　１５　１Ｏ　９　碳青霉烯类　头孢菌素类　Ｂ一　类　氟喹诺酮类　氨基糖甙类　四环素类　粘菌素　注：＋：耐药；一：不耐药。　３．２碳青霉烯耐药铜绿假单胞菌体外联合药物敏感试　巴坦／哌拉西林联用均有不同程度的协同及相加作用，　验试验所选菌株对于亚胺培南及美罗培南单药均表　说明妥布霉素的加入，对于部分细菌的体外活性具有抑　现为耐药，亚胺培南与妥布霉素联用后，多重耐药铜绿　制作用。与其它种类的抗生素组合效果美罗培南优于　假单胞菌的ＭＩＣ有很一定程度下降，约６．７％出现了协　亚胺培南，推测虽然同为碳青霉烯类抗生素，美罗培南　同作用，约５３．３％出现了相加作用；美罗培南与妥布霉　与亚胺培南的抑菌机制并不完全相同，随着抗生素的不　素联用约１６．７％出现了协同作用，约４３．３％出现了相　规范使用，致病菌更易对亚胺培南产生耐药性。见表　加作用；妥布霉素与头孢他啶、环丙沙星、氨曲南、他唑　２。　表２　１７组药物组合的ＦＩＣ　临床和实验医学杂志２０１３年５月　第１２卷　第１０期　・７３９・　４讨论　Ｂ一内酰胺类抗生素，如亚胺培南、头孢他啶、哌拉西林、　临床上最常见的条件致病菌之一是铜绿假单胞菌，　氨曲南以及酶抑制剂克拉维酸等都是有重要临床意义　该菌是非发酵革兰阴性菌，近年来相关报道显示呼吸道　的诱导剂　ｏ　感染最常见的细菌是革兰阴性菌，这其中又以铜绿假单　总之，碳青霉烯耐药的铜绿假单胞菌通常情况下也　胞菌最为多见，如果是耐药铜绿假单胞菌引起感染，则　会对头孢菌素类、ｐ一内酰胺／Ｂ一内酰胺酶抑制剂、氨　后果非常严重，因此耐药铜绿假单胞菌引起的感染是近　基糖甙类、氟喹诺酮类等产生多重耐药性。对于碳青霉　年来临床抗感染治疗的一个热点和难点问题。近年来　烯耐药的铜绿假单胞菌，三代头孢菌素联合氨基糖甙类　不同的研发机构不断研发出新型的抗菌药物，但由于该　体外实验表现出较高比率的协同作用，建议临床使用。　菌极容易出现很强的耐药性，特别是近年来广谱头孢菌　本研究下一步将探讨碳青霉烯耐药的铜绿假单胞菌的　素及碳青酶烯类抗菌药物的滥用和广泛应用，使该菌的　主要耐药机制。　耐药率逐年上升，并且国内外不断有报道多重耐药的铜　绿假单胞菌的出现，这一切给临床抗生素的使用带来了　极大的挑战＿３’４］。截至目前，碳青霉烯类抗生素、含酶抑　制剂的Ｂ一内酰胺类和头孢菌素类抗生素是治疗铜绿　假单胞菌有效地抗菌药物。研究报道阿米卡星与其它　抗菌药物联合使用可治疗多重耐药的铜绿假单胞菌感　染，因此根据铜绿假单胞菌药敏结果挑选合适的抗生素　对于规范的抗生素使用非常重要。同时检测院内细菌　感染的情况，根据药敏结果选用合适的抗生素对于减低　耐药发生率有非常重要的意义　。　本研究中出现协同作用最高的体外联合药物敏感　试验组合为妥布霉素＋头孢他啶组合，表现协同作用的　比率高达３０％，理论上两种药物分别作用于细胞壁和　核糖体，可表现为协同作用，并且试验菌株对于两种单　药的耐药性也在４５％左右，说明联合作用后确实能够　降低细菌对于两种药物的ＭＩＣ；但是其他菌株对于该组　合还表现为４３．３％的相加作用和２６．７％的无关作用，　说明这些菌株的耐药机制多样，存在着非特异性的耐药　机制对碳青霉烯类、头孢菌素类和氨基糖甙类耐药，而　常见的非特异性耐药机制大多数为水解酶、外排泵机制　高度表达和膜孔道蛋白的丢失。外排泵的作用底物通　常是多样的，将药物泵出细菌降低胞内药物浓度，减少　抗菌药物对细菌的毒害；膜通道蛋白的丢失，可以减少　多种抗菌药物进入细胞的数量，降低细菌胞内药物浓　度，减少药物对细菌的毒害　。　既往研究和本研究发现铜绿假单胞菌对多种不同　类型的抗生素均可出现高度耐药，但是其耐药机制十分　复杂，至今没有统一的认识，Ｐａ产生的Ｂ一内酰胺酶主　要包括持续高产ＡｍｐＣ酶、ＥＳＢＬｓ和金属酶等可能参与　其耐药的发生。ＥＳＢＬｓ、ＡｍｐＣ酶及金属酶是目前己确　定的导致革兰阴性菌对ｐ一内酰胺类抗生素耐药的重　要分子，这些分子分别属于Ｂ一内酞胺酶Ｂｕｓｈ分子分　类的Ａ类、Ｃ类和Ｂ类。金属酶可导致细菌对包括碳青　霉烯类在内的所有Ｂ一内酰胺类抗生素产生耐药，尤应　引起重视。产生高水平染色体介导的ＡｍｐＣ酶是铜绿　假单胞菌对Ｂ一内酰胺类抗生素耐药的主要机制之一。　诱导型ＡｍｐＣ酶的表达水平与诱导剂的强弱有关，多种　参考文献　［１］　Ｋａｒｌｏｗｓｋｙ　ＪＡ，Ｊｏｎｅｓ　ＭＥ，Ｔｈｏｍｓｂｅｒｒｙ　Ｃ，ｅｔ　ａ１．Ｓｔａｂｌｅ　ａｎｔｉｍｉｃｒｏｂｉａｌ　ｓｕｓｃｅｐｔｉｂｉｌｉｔｙ　ｒａｔｅｓ　ｆｏｒ　ｃｌｉｎｉｃａｌ　ｉｓｏｌａｔｅｓ　ｏｆ　Ｐｓｅｕｄｏｍｏｎａｓ　ａｅｍｇｉｎｏｓａ　ｆｒｏｍ　ｔｈｅ　２００１—－２００３　ｔｒａｃｋｉｎｇ　ｒｅｓｉｓｔａｎｃｅ　ｉｎ　ｔｈｅ　Ｕｎｉｔｅｄ　Ｓｔａｔｅｓ　ｔｏｄａｙ　ｓｕｒｖｅｉｌ・・　ｌａｎｃｅ　ｓｔｕｄｉｅｓ［Ｊ］．Ｃｌｉｎ　Ｉｎｆｅｃｔ　Ｄｉｓ，２００５，４０（Ｓｕｐｐｌ　２）：￥８９一￥９８．　［２］　罗俭权，冼洁霞，冼少珍，等．重症监护病房患者获得性下呼吸道　感染病原菌特点及耐药性分析［Ｊ］．临床和实验医学杂志，２０１２，　１１（２Ｏ）：１６２３—１６２５．　『３］　Ａｍｅｒｉｃａｎ　Ｔｈｏｒａｃｉｃ　Ｓｏｃｉｅｔｙ，Ｉｆｎｅｃｔｉｏｎｓ　Ｄｉｓｅａｓｅｓ　Ｓｏｃｉｅｔｙ　ｏｆ　Ａｍｅｒｉｃａ．　Ｇｕｉｄｅｌｉｎｅｓ　ｆｏｒ　ｔｈｅ　ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ　ｏｆ　ａｄｕｌｔｓ　ｗｉｔｈ　ｈｏｓｐｉｔａｌ—ａｃｑｕｉｒｅｄ，ｖｅｎｔｉ－　ｌａｔｏｒ—ａｓｓｏｃｉａｔｅｄ，ａｎｄ　ｈｅａｈｈｃａｒｅ—ａｓｓｏｃｉａｔｅｄ　ｐｎｅｕｍｏｎｉａ　　ｌＪ　１．Ａｍ　Ｊ　Ｒｅｓｐｉｒ　Ｃｒｉｔ　Ｃａｒｅ　Ｍｅｄ，２００５，１７１（４）：３８８—４１６．　［４］　马越，李景云，张新妹．２００２年临床常见细菌耐药性监测［Ｊ］．中　华检验医学杂志，２００４，２７（２）：３８—４５．　［５］李金钟，栗瑛洁．质粒介导ＡｍｐＣ［３一内酰胺酶的研究进展［Ｊ］．国　际检验医学杂志，２００７，２８（７）：６４６—６４８．　［６］Ｗａｌｓｈ　ＴＲ，Ｂｏｌｍｓｔｒ￣ｍ　Ａ，Ｑｗａｒｎｓｔｒ／Ｓｍ　Ａ，ｅｔ　ａ１．Ｅｖｌａｕａｔｉｏｎ　ｏｆ　ａ　ｎｅｗ　Ｅ－　ｔｅｓｔ　ｆｏｒ　ｄｅｔｅｃｔｉｎｇ　ｍｅｔｌａｌｏ—－ｂｅｔａ—－ｌａｅｔａｍａｓｅ　ｉｎ　ｒｏｕｔｉｎｅ　ｃｌｉｎｉｃａｌ　ｔｅｓｔｉｎｇ　［Ｊ］．Ｊ　Ｃｌｉｎ　Ｍｉｃｒｏｂｉｏｌ，２００２，４０（８）：２７５５—２７５９．　［７］朱德妹。汪复，张婴元．２００７年上海地区细菌耐药性监测［Ｊ］．中　国抗感染化疗杂志，２００８，８（６）：４０１—４１０．　［８］Ｌａｇａｔｏｌｌａ　Ｃ，Ｔｏｎｉｎ　ＥＡ，Ｍｏｎｔｉ—Ｂｒａｇａｄｉｎ　Ｃ，ｅｔ　１ａ．Ｅｎｄｅｍｉｃ　ｃａｒｂａｐｅｎ—　ｅｍ—－ｒｅｓｉｓｔａｎｔ　ｐｓｅｕｄｏ—－ｍｏｎａｓ　ａｅｒｕｇｉｎｏｓａ　ｗｉｔｈ　ａｃｑｕｉｒｅｄ　ｍｅｔａｌｌｏ—－ｂｅｔａ—－　ｌａｃｔａｍａｓｅ　ｄｅｔｅｒｍｉｎａｎｔｓ　ｉｎ　Ｅｕｒｏｐｅａｎ　ｈｏｓｐｉｔｌａ［Ｊ］．Ｅｍｅｒｇ　Ｉｎｆｅｃｔ　Ｄｉｓ，　２００４，１０（３）：５３５—５３８．　［９］　Ｋｏｌａｙｌｉ　Ｆ，Ｋａｒａｄｅｎｉｚｌｉ　Ａ，Ｓａｖｌｉ　Ｈ．Ｅｆｆｅｃｔ　ｏｆ　ｅａｒｂａｐｅｎｅｍｓ　ｏｎ　ｔｈｅ　ｔｒａｎ—　ｓｃｒｉｐｔｉｏｎａｌ　ｅｘｐｒｅｓｓｉｏｎ　ｏｆ　ｔｈｅ　ＯｐｒＤ，ＯｐｒＭ　ａｎｄ　ＯｐｒＮ　ｇｅｎｅｓ　ｉｎ　Ｐｓｅｕｄｏ－　ｍｏｎａｓ　ａｅｒｕｇｉｎｏｓａ［Ｊ］．Ｊ　Ｍｅｄ　Ｍｉｅｒｏｂｉｏｌ，２００４，５３（９）：９１５—９２０．　［１Ｏ］Ｙａｎ　ＪＪ，Ｈｓｕｅｈ　ＰＲ，Ｋｏ　ＷＣ．Ｍｅｔａｌｌｏ—ｂｅｔａ—ｌａｃｔａｍａｓｅｓ　ｉｎ　ｃｌｉｎｉｃａｌ　Ｐｓｅｕｄｏｍｏｎａｓ　ｉｓｏｌａｔｅｓ　ｉｎ　Ｔａｉｗａｎ　ａｎｄ　ｉｄｅｎｔｉｉｆｃａｔｉｏｎ　ｏｆ　ＶＩＭ一３，ａ　ｎｏｖｅｌ—　ｖａｒｉａｎｔ　ｏｆ　ＶＩＭ一２　ｅｎｚｙｍｅ［Ｊ］．Ａｎｔｉｍｉｃｒｏｂ　Ａｇｅｎｔｓ　Ｃｈｅｍｏｔｈｅｒ，２００１，４５　（８）：２２２４—２２２８．　［１１］Ｌｏｍｏｖｓｋａｙａ　Ｏ，Ｗａｒｒｅｎ　ＭＳ，Ｌｅｅ　Ａ，ｅｔ　ａ１．Ｉｄｅｎｔｉｉｆｃａｔｉｏｎ　ａｎｄ　ｃｈａｒａｃｔｅｒ－　ｉｚａｔｉｏｎ　ｏｆ　ｉｎｈｉｂｉｔｏｒｓ　ｏｆ　ｍｕｈｉｄｍｇ　ｒｅｓｉｓｔｎａｃｅ　ｅｆｌｆｕｘ　ｐｕｍｐｓ　ｉｎ　Ｐｓｅｕｄｏｍｏｎａｓ　ａｅｒｕｇｉｎｏｓａ：ｎｏｖｅｌ　ａｇｅｎｔｓ　ｆｏｒ　ｃｏｍｂｉｎａｔｉｏｎ　ｔｈｅｒａｐｙ［Ｊ］．Ａｎｔｉｍｉｅｒｏｂ　Ａ—　ｇｅｎｔｓ　Ｃｈｅｍｏｔｈｅｒ，２００１，４５（１）：１０５—１１６．　［１２］Ｋｒｉｅｎｇｋａｕｙｋｉａｔ　Ｊ，Ｐｏｒｔｅｒ　Ｅ，Ｌｏｍｏｖｓｋａｙａ　Ｏ，ｅｔ　ａ１．Ｕｓｅ　ｏｆ　ａｎ　ｅｆｉｆｕｘ　ｐｕｍｐ　ｉｎｈｉｂｉｔｏｒ　ｔｏ　ｄｅｔｅｒｍｉｎｅ　ｔｈｅ　ｐｒｅｖａｌｅｎｃｅ　ｏｆ　ｅｆｆ！ｕｘ　ｐｕｍｐ—ｍｅｄｉａｔｅｄ　ｌｆｕｏｒｏｑｕｉｎｏｌｏｎｅ　ｒｅｓｉｓｔａｎｃｅ　ａｎｄ　ｍｕｈｉｄｒｕｇ　ｒｅｓｉｓａｔｎｃｅ　ｉｎ　Ｐｓｅｕｄｏｍｏｎａｓ　ａｅｍｇｉｎｏｓａ［Ｊ］．Ａｎｔｉｍｉｃｒｏｂ　Ａｇｅｎｔｓ　Ｃｈｅｍｏｔｈｅｒ，２００５，４９（２）：５６５—　５７０．　［１３］Ｐｏｕｒｎａｒａｓ　Ｓ，Ｍａｎｉａｔｉ　Ｍ，Ｐｅｔｉｎａｋｉ　Ｅ，ｅｔ　ａ１．Ｈｏｓｐｉｔａｌ　ｏｕｔｂｒｅａｋ　ｏｆ　ｍｕｌｔｉ—　ｐｌｅ　ｃｌｏｎｅｓ　ｏｆ　Ｐｓｅｕｄｏｍａｎａｓ　ａｅｒｕｇｉｎｏｓａ　ｃａｒｒｙｉｎｇ　ｔｈｅ　ｕｎｒｅｌａｔｅｄ　ｍｅｔａｌｌｏ—　ｂｅｔａ—ｌａｃｔａｍａｓｅ　ｇｅｎｅ　ｖａｒｉｎａｔｓ　ｂｌａＶＩＭ一２　ａｎｄ　ｂｌａＶＩＭ一４『Ｊ］．Ｊ　Ａｎｔｉ—　ｍｉｃｒｏｂ　Ｃｈｅｍｏｔｈｅｒ，２００３，５１（６）：１４０９—１４１４．　［１４］徐小仁，朱红军，林祥伟．血液培养的病原菌分布及耐药性分析　［Ｊ］．临床和实验医学杂志，２０１２，１１（１６）：１２６９—１２７１．　（收稿日期：２０１３—０３—１１）