集体名称 负责人姓名 成员人数 行 业 年 龄 35岁以下青年数 大专以上学历人数 申报时间（年月） 通讯地址 团 员 数 联系电话 邮 编 近两年 获奖 情况 县级行业主管部门意见 签 章 年 月 日
县级团委意见 签 章 年 月 日 创建单位基本情况
集体名称：
姓 名 出 生 年 月 党 （团） 员 职 务
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