健康口腔 幸福家庭
口腔健康档案
家庭编码： 个人编码：
档案姓名：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 社区名称：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
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建档时间：＿＿＿年＿＿＿月＿＿＿日
档案使用说明
1、此档案用于社区卫生服务中心开展口腔健康检查时使用，建议每半年进行一次口腔健康检查。 2、家庭健康档案所含内容： 1) 知情同意书 2) 口腔健康调查问卷 3) 口腔健康检查记录表 4) 口腔健康干预治疗记录表 5) 家庭指导记录表
以上内容中的1）、2）中的家庭问卷及5）的内容只在家庭联系人的口腔健康档案中填写及更新。 3、口腔健康检查问卷分为A,B,C,D四种，分别为家庭问卷、成人口腔健康问卷、小学及以下儿童口腔健康问卷、初中及以上儿童口腔健康问卷。其中问卷A由家庭联系人填写，问卷B和问卷D由个人填写，问卷C由家长填写。根据年龄选择不同问卷类型。
4、口腔检查表填表说明见《北京市健康口腔 幸福家庭项目》工作手册。
5、问卷和检查表请用2B铅笔在相应空格内填写,或在相应选项前面的方格内划√，如果出现修改，必须用橡皮将错误答案擦干净。
2
（封二）
“健康口腔 幸福家庭”项目知情同意书
家庭成员：你们好！
欢迎参加“健康口腔 幸福家庭”示范社区创建活动，本活动是通过招募有意愿的家庭，参加在社区开展的口腔健康示范家庭创建活动。活动的目的是充分利用社区的优势，探索提高居民口腔健康水平的最佳途径，并为政府部门在更广泛的区域促进社区居民口腔健康提供政策依据和经验。
在自愿的基础上，你们家庭所有成员被邀请参加此项目，我们将于 年 月 日在________________免费为你们家庭所有成员进行口腔健康状况检查和问卷调查。届时调查员将请每人回答一份与口腔健康相关的问卷，经过培训的有资质的口腔医生将为每位家庭成员进行口腔健康状况的检查。通过检查，每位家庭成员将获知自己的口腔健康状况和治疗需要，每个家庭将获得一个口腔护理包和相关健康宣传资料。同时，并请你们家庭定期记录有关口腔健康行为习惯的情况，我们还会定期了解你们家庭口腔健康相关行为习惯和参加活动情况。
谢谢合作！
社区卫生服务中心
2013年 月 日
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反馈表
我家各成员均同意参加以上活动。 户主签名： 联系方式： 其他家庭成员签字（可由户主代签）：
2013年 月 日
3
基线调查
单位名称：＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 检查者姓名：＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 时间：＿＿＿年＿＿＿月＿＿＿日
4
口腔健康调查问卷
问卷A 家庭问卷
第一部分 家庭基本情况（家庭联系人填写）
1. 户主姓名： 2.户主手机： 3． 家庭住址： ，邮政编码： 4． 户籍地址： ，邮政编码： 5． 家庭电话： 6. 家庭人口数：
7. 您家共同生活的人在过去的12个月内总收入是多少？
①低于5000 ②5000-1万 ③1万-5万 ④5万-10万 ⑤10万-20万 ⑥高于20万
8. 家庭成员情况（包括户主本人） 成员代码 姓名 与户主关系 性别 出生年月 文化程度 婚姻状况 1 2 3
4 5 6 7 8 9 5
体重（Kg） 身高（米） 职业 是否有医保 8其他 说明：1、与户主关系：①夫妻 ②父子 ③父女 ④母子 ⑤母女 ⑥祖孙 ⑦户主本人○ 2、性别：①男 ②女 3、文化程度：①小学及以下 ②初中 ③高中（职高/技校） ④大学 ⑤研究生 4、婚姻状况：①未婚 ②在婚 ③离异/丧偶
5、职业：①行政管理人员 ②专业技术人员 ③商业、服务业工作人员 ④办事员
⑤农、林、牧、渔、水利业生产人员 ⑥生产、运输设备的人员 ⑦军人 ⑧其他从业人员 ⑨无业
6、是否有医保：①是 ②否
问卷B 成人口腔健康情况（本人填写）
一、行为生活方式
1. 您平时进食以下食品或饮料的频率如何?（每小题选一个答案） 1）可乐/雪碧等碳酸饮料 2）饼干/蛋糕/面包等甜点心 3）糖果/巧克力 每天≥2次 每天1次 少于每天1次 2. 您每天刷几次牙？（如果选择4），则跳至问题4）
1) 2次及以上 2) 1次 3) 偶尔刷 4) 从不刷牙 3.1 您现在用的是含氟牙膏吗？（如果选择4），则跳至问题4）
1) 是
2) 不是 3) 不知道 4）不用牙膏
3.2 使用的牙膏是： 4. 您吸烟吗？
1) 是
2) 从不是 3) 已戒烟
二、口腔卫生服务需求与利用
1. 在过去的12个月内，您是否有过牙痛或不适？（只选一个答案）
6
1) 从来没有 2) 有时候 3) 经常 4) 不清楚 2. 您上一次看牙距现在有多长时间？（若选“1）”，“2）”或“3）”，不回答第3-9题，直接回答第10题。）
1) 从来没看过牙 4) 6个月-1年
2) 2年以上 3) 1-2年 5) 不到6个月
3. 您上一次看牙的医疗机构是：
1) 社区卫生服务机构/乡镇卫生院 2) 综合医院口腔科 3) 公立口腔医院/诊所 4) 私立口腔医院/诊所 5) 其他
4、您上一次看牙，往返路程上花费的时间是：_______小时。候诊等候的时间是---小时。
5、您上一次看牙的医疗花费是： 元，往返路程上花费的交通费是：_______元。
6、在过去的一年里，您到医院看牙的次数是：_______次。 7、在过去的一年里，您看牙的医疗费总共是________元， 其中报销 元。 8、您的医疗费报销形式是：
1) 基本医疗保险 2) 农村合作医疗保险 3) 商业保险 4) 公费医疗 5) 其它报销形式
9、在过去的一年里，您因为看牙，未能正常上班的时间是：_________天。（填具体数字，如果没有耽误上班或上学，填“0”） 10、在过去的一年中，您是否进行过口腔常规检查？
7
1) 是 2) 否 （跳答问题14）
11、您是在哪里进行的口腔常规检查？
1) 社区卫生服务机构/乡镇卫生院 2) 综合医院口腔科 3) 公立口腔医院/诊所 4) 私立口腔医院/诊所 5) 其他
12、您是主动进行的口腔常规检查吗？
1) 是自己主动去做的 2) 单位体检中包括口腔检查 3) 单位（或其他组织）专门组织的口腔检查 4) 其他 13、您进行口腔常规检查的费用是多少？
1) 是： 元，其中报销 元 2) 不知道 14、 您是否患有下列疾病？
疾病种类 是否有病？(自报) 是否经过医院诊1. 有 ； 2. 没有；断？ 8. 不知道 1.是； 2.否 01．高血压 02．糖尿病 03．心脏病 04．中风及脑血管疾病 05．支气管炎，肺气肿，哮 喘病或肺炎
15. 您对自己的口腔健康及全身健康评价如何？（每小题均选一个答案） 很好 较好 一般 较差 很差
8
1）口腔健康 2）全身健康
三、对口腔健康的认知
您是否同意下面的说法(每小题均选一个答案)
1) 牙齿的好坏是天生的，由遗传决定 2) 保护孩子“六龄牙”很重要 3) 乳牙坏了必须及时治疗 4) 经常吃甜食或零食容易患龋齿 5) 窝沟封闭能预防儿童龋齿 6) 使用含氟牙膏刷牙能够预防龋齿 四、接受口腔保健干预情况
在过去的一年中您通过以下途径获得过口腔保健信息或技术吗？ 1. 社区举办的口腔健康讲座 2. 社区医务人员入户（电话）指导 3. 在社区卫生服务机构得到面对面指导 4. 发放的健康教育材料（贴图、画册等） 5. 社区宣传栏 6. 家人/朋友 7. 电视/广播 8. 报刊/杂志/科普读物 9. 其他
1同意 2不同意 3不知道
经常 有时 从没有 9
问卷C 小学及以下儿童口腔健康情况（由家长填写）
一、行为生活方式
1. 孩子平时进食以下食品或饮料的频率如何?（每小题选一个答案） 1）可乐/雪碧等碳酸饮料 2）饼干/蛋糕/面包等甜点心 3）糖果/巧克力 每天≥2次 每天1次 少于每天1次 2. 孩子每天刷几次牙？（如果选择4），则跳至问题4）
1) 2次及以上 2) 1次 3) 偶尔刷 4) 从不刷牙 3.1 孩子现在用的是含氟牙膏吗？（如果选择4），则跳至问题4）
1) 是
2) 不是 3) 不知道 4）不用牙膏
3.2 使用的牙膏是：
4. 您是否帮助（或提醒）您的孩子刷牙？ 1) 经常
2) 有时 3) 很少 4） 从不
二、口腔卫生服务需求与利用
1. 在过去的12个月内，孩子是否有过牙痛或不适？（只选一个答案）
1) 从来没有 2) 有时候 3) 经常 4) 不清楚
10
2. 孩子上一次看牙距现在有多长时间？（若选“1）”，“2）”或“3）”，不回答第3-9题，直接回答第10题。）
1) 从来没看过牙 4) 6个月-1年
2) 2年以上 3) 1-2年 5) 不到6个月
3. 孩子上一次看牙的医疗机构是：
1) 社区卫生服务机构/乡镇卫生院 2) 综合医院口腔科 3) 公立口腔医院/诊所 4) 私立口腔医院/诊所 5) 其他
4. 孩子上一次看牙，往返路程上花费的时间是：_______小时。
5. 孩子上一次看牙的医疗花费是： 元，往返路程上花费的交通费是：_______元。
6. 在过去的一年里，孩子到医院看牙的次数是：_______次。 7. 在过去的一年里，孩子看牙的医疗费总共是________元， 其中报销 元。 8. 孩子的医疗费报销形式是：
1) 学生（儿童）医疗保险 2) 农村合作医疗保险 3) 商业保险 4) 其它报销形式
9. 在过去的一年里，孩子因为看牙，未能正常上学的时间是：_________天。（填
具体数字，如果没有耽误上学，填“0”） 10. 在过去的一年中，孩子是否进行过口腔常规检查？ 1) 是
2) 否 （跳答问题14）
11. 孩子在哪里进行的口腔常规检查？
1) 社区卫生服务机构/乡镇卫生院 2) 综合医院口腔科
11
3) 公立口腔医院/诊所 4) 私立口腔医院/诊所 5) 学校/幼儿园 6) 其他 12. 您是主动进行的口腔常规检查吗？
1) 是自己主动去做的 2) 学校/幼儿园专门组织的口腔检查 3) 学校/幼儿园组织的体检中包括口腔检查 4) 其他 13. 孩子进行口腔常规检查的费用是多少？
1) 是： 元，其中报销 元 2) 不知道 14. 您对孩子的口腔健康及全身健康评价如何？（每小题均选一个答案） 1）口腔健康 2）全身健康
问卷D初中及以上儿童（18岁以下）口腔健康情况（本人填写）
12
很好 较好 一般 较差 很差 一、行为生活方式
1. 您平时进食以下食品或饮料的频率如何?（每小题选一个答案） 1）可乐/雪碧等碳酸饮料 2）饼干/蛋糕/面包等甜点心 3）糖果/巧克力 每天≥2次 每天1次 少于每天1次 2. 您每天刷几次牙？（如果选择4），则跳至问题4）
1) 2次及以上 2) 1次 3) 偶尔刷 4) 从不刷牙 3.1 您现在用的是含氟牙膏吗？（如果选择4），则跳至问题4）
1) 是
2) 不是 3) 不知道 4）不用牙膏
3.2 使用的牙膏是： 4. 您吸烟吗？
1) 是
2) 从不是 3) 已戒烟
二、口腔卫生服务需求与利用
1. 在过去的12个月内，您是否有过牙痛或不适？
1) 从来没有 2) 有时候 3) 经常 4) 不清楚 2. 您上一次看牙距现在有多长时间？（若选“1）”，“2）”或“3）”，不回答第3-9题，直接回答第6题。）
1) 从来没看过牙 4) 6个月-1年
2) 2年以上 3) 1-2年 5) 不到6个月
3. 您上一次看牙的医疗机构是：
1) 社区卫生服务机构/乡镇卫生院 2) 综合医院口腔科 3) 公立口腔医院/诊所 4) 私立口腔医院/诊所
13
5) 其他 6) 其他
4. 在过去的一年里，您到医院看牙的次数是：_______次。
5. 在过去的一年里，您因为看牙，未能正常上学/上班的时间是：_________天。（填具体数字，如果没有耽误上学，填“0”） 6. 在过去的一年中，您是否进行过口腔常规检查？ 1) 是
2) 否 （跳答问题10）
7. 您是在哪里进行的口腔常规检查？
1) 社区卫生服务机构/乡镇卫生院 2) 综合医院口腔科 3) 公立口腔医院/诊所 4) 私立口腔医院/诊所 5) 学校 6） 其他 8. 是家长主动带你进行的口腔常规检查吗？
1) 是家长主动带自己去做的 2) 学校体检中包括口腔检查 3) 学校专门组织的口腔检查 4) 其他 9. 进行口腔常规检查收取的费用是多少？
1) 是： 元，其中报销 元 2) 不记得了 10. 是您对自己的口腔健康及全身健康评价如何？（每小题均选一个答案） 1）口腔健康 2）全身健康 三、对口腔健康的认知
您是否同意下面的说法(每小题均选一个答案)
1同意 2不同意 3不知道
很好 较好 一般 较差 很差
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1） 2） 3） 4）
牙齿的好坏是天生的，由遗传决定 经常吃甜食或零食容易患龋齿 窝沟封闭能预防儿童龋齿 使用含氟牙膏刷牙能够预防龋齿
四、接受口腔保健干预情况
在过去的一年中您通过以下途径获得过口腔保健信息或技术吗？ 1. 社区举办的口腔健康讲座 2. 学校的健康教育课 3. 在社区卫生服务机构得到面对面指导 4. 发放的健康教育材料（贴图、画册等） 5. 社区/学校宣传栏 6. 家人/朋友 7. 电视/广播 8. 报刊/杂志/科普读物 9. 其他
15
经常 有时 从没有
口腔健康检查记录表（基线调查）
牙列状况
55 54 53 52 51
61 62 63 64 65
18 17 16 15 14 13 12 11
21 22 23 24 25 26 27 28
48 47 46 45 44 43 42 41
31 32 33 34 35 36 37 38
85 84 83 82 81 71 72 73 74 75
16
牙列状况记录标准： 乳牙 A B C D E X F G X W N 恒牙 0 1 2 3 4 5 6 7 8 T 9 无龋 有龋 已充填有龋 已充填无龋 因龋缺失 因其它原因失牙 窝沟封闭 非龋全冠 未萌牙 牙外伤 无法检查 牙周状况
16/17
11
26/27
46/47 31 36/37
牙周状况记录标准 0 1 2 3 4 X 健康 牙龈出血 牙石 浅牙周袋 深牙周袋 除外区段
义齿修复状况记录标准 0 无义齿 义齿修复状况： 上颌 下颌 1 固定义齿 2 局部活动义齿 3 固定和活动义齿 4 总义齿 9 不作记录
口腔健康状况反馈与指导表
一、检查结果 疾病类别
有无
数量/程度 备注 17
龋齿 牙周疾病 缺失牙 其他 如有以上疾病，请在 “有无”一栏中划“√”，如无则划“×”。数量/程度：记录龋齿数量，牙周疾病记录“轻，中，重”。
二、指导意见 （一）指导建议 内容 1. 健康教育与指导 2. 预防适宜技术 3. 治疗 （二）转诊需要 1）否
需要情况 1. 需要 2. 不需要 1. 需要 2. 不需要 1. 需要 2. 不需要 备注 2) 是， 原因：
------------------------------------------------------
说明：
1、口腔预防适宜技术包括局部用氟、窝沟封闭、非创伤性充填术、预防性树脂充填以及龈上洁治。
2、对于存在口腔急性病症或需要进一步明确诊断的情况，或者需要进一步接受治疗的情况，口腔医生应确定是否有转诊的需要，并注明原因。
18
口腔健康干预治疗记录表
时间 诊断/病情 治疗 治疗单位/医生 记录者
19
家庭指导记录表（上半年）
指导次数： 年第 次 指导日期： 月 日
项目 分项 成员编号 成员1 成员2 成员3 成员4 成员5 成员6 成员7 基线口腔检查时，发现 的主要口腔健康问题 （以下口腔卫生行为、饮食行为请填写过去3个月绝大多数时间的情况。自我教育、口腔检查和治疗情况请填写过去3个月发生次数的汇总） 早上是否刷牙 早上是否达标 口腔卫生行为 晚上是否刷牙 晚上是否达标 使用含氟牙膏 使用牙线 监督帮助刷牙 饮食行为 自我口腔健康教育 每天摄入含糖 食物的次数 参加健康教育活动、讲座或交流会次数 其他途径了解
20
口腔知识的次数 口腔疾病治疗 口腔健康检查和治疗情况 是否口腔健康 检查 成人是否进行 洁治 儿童是否局部用氟/窝沟封闭 各成员当前仍存在 的问题与建议 成员1 成员2 成员3 成员4 成员5
21
成员6 成员7 备注： 1、 达标：指的是每次2分钟以上 2、 使用牙线：适用于成人 3、 监督帮助刷牙：适用于有儿童的家庭 4、 如果分项的各项活动为“是、进行了、达标了”，则在框内划个“√”，否则划“×”。如不适用，则划“—”。
家庭指导记录表（下半年）
指导次数： 年第 次 指导日期： 月 日
项目 分项 成员编号 成员1 成员2 成员3 成员4 成员5 成员6 成员7 基线口腔检查时，发现 的主要口腔健康问题 （以下口腔卫生行为、饮食行为请填写过去3个月绝大多数时间的情况。自我教育、口腔检查和治疗情况请填写过去3个月发生次数的汇总） 口腔卫生早上是否刷牙 早上是否达标
22
行为 晚上是否刷牙 晚上是否达标 使用含氟牙膏 使用牙线 监督帮助刷牙 饮食行为 每天摄入含糖 食物的次数 参加健康教育 自我口腔健康教育 活动、讲座或交流会次数 其他途径了解口腔知识的次数 口腔疾病治疗 口腔健康检查和治疗情况 是否口腔健康 检查 成人是否进行 洁治 儿童是否局部用氟/窝沟封闭 各成员当前仍存在
23
的问题与建议 成员1 成员2 成员3 成员4 成员5 成员6 成员7 备注： 5、 达标：指的是每次2分钟以上 6、 使用牙线：适用于成人 7、 监督帮助刷牙：适用于有儿童的家庭 8、 如果分项的各项活动为“是、进行了、达标了”，则在框内划个“√”，否则划“×”。如不适用，则划“—”。
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终点调查
单位名称：＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 检查者姓名：＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 时间：＿＿＿年＿＿＿月＿＿＿日
问卷B----成人口腔健康情况（本人填写）
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一、行为生活方式
1. 您平时进食以下食品或饮料的频率如何?（每小题选一个答案） 1）可乐/雪碧等碳酸饮料 2）饼干/蛋糕/面包等甜点心 3）糖果/巧克力 每天≥2次 每天1次 少于每天1次 2. 您每天刷几次牙？（如果选择4），则跳至问题4）
1) 2次及以上 2) 1次 3) 偶尔刷 4) 从不刷牙 3.1 您现在用的是含氟牙膏吗？（如果选择4），则跳至问题4）
1) 是
2) 不是 3) 不知道 4）不用牙膏
3.2 使用的牙膏是： 4. 您吸烟吗？
1) 是
2) 从不是 3) 已戒烟
二、口腔卫生服务需求与利用
1. 在过去的12个月内，您是否有过牙痛或不适？（只选一个答案）
1) 从来没有 2) 有时候 3) 经常 4) 不清楚 2. 您上一次看牙距现在有多长时间？（若选“1）”，“2）”或“3）”，不回答第3-9题，直接回答第10题。）
1) 从来没看过牙 4) 6个月-1年
2) 2年以上 3) 1-2年 5) 不到6个月
3. 您上一次看牙的医疗机构是：
1) 社区卫生服务机构/乡镇卫生院 2) 综合医院口腔科 3) 公立口腔医院/诊所 4) 私立口腔医院/诊所
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5) 其他
4、您上一次看牙，往返路程上花费的时间是：_______小时。候诊等候的时间是---小时。
5、您上一次看牙的医疗花费是： 元，往返路程上花费的交通费是：_______元。
6、在过去的一年里，您到医院看牙的次数是：_______次。 7、在过去的一年里，您看牙的医疗费总共是________元， 其中报销 元。 8、您的医疗费报销形式是：
1) 基本医疗保险 2) 农村合作医疗保险 3) 商业保险 4) 公费医疗 5) 其它报销形式
9、在过去的一年里，您因为看牙，未能正常上班的时间是：_________天。（填具体数字，如果没有耽误上班或上学，填“0”） 10、在过去的一年中，您是否进行过口腔常规检查？ 1) 是
2) 否 （跳答问题14）
10.1 您是否检查到了口腔疾病？
1）是 2）否（跳答问题11） 10.2您是否接受了预防和治疗措施？ 1）是 2)否
11、您是在哪里进行的口腔常规检查？
1) 社区卫生服务机构/乡镇卫生院 2) 综合医院口腔科 3) 公立口腔医院/诊所 4) 私立口腔医院/诊所 5) 其他
12、您是主动进行的口腔常规检查吗？
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1) 是自己主动去做的 2) 单位体检中包括口腔检查 3) 单位（或其他组织）专门组织的口腔检查 4) 其他 13、您进行口腔常规检查的费用是多少？
1) 是： 元，其中报销 元 2) 不知道 14、 您是否患有下列疾病？
疾病种类 是否有病？(自报) 是否经过医院诊1. 有 ； 2. 没有；断？ 8. 不知道 1.是； 2.否 01．高血压 02．糖尿病 03．心脏病 04．中风及脑血管疾病 05．支气管炎，肺气肿，哮 喘病或肺炎
15. 您对自己的口腔健康及全身健康评价如何？（每小题均选一个答案） 1）口腔健康 2）全身健康
三、对口腔健康的认知
您是否同意下面的说法(每小题均选一个答案)
7) 牙齿的好坏是天生的，由遗传决定
很好 较好 一般 较差 很差 1同意 2不同意 3不知道
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8) 保护孩子“六龄牙”很重要 9) 乳牙坏了必须及时治疗 10) 经常吃甜食或零食容易患龋齿 11) 窝沟封闭能预防儿童龋齿 12) 使用含氟牙膏刷牙能够预防龋齿 四、接受口腔保健干预情况
在过去的一年中您通过以下途径获得过口腔保健信息或技术吗？ 1. 社区举办的口腔健康讲座 2. 社区医务人员入户（电话）指导 3. 在社区卫生服务机构得到面对面指导 4. 发放的健康教育材料（贴图、画册等） 5. 社区宣传栏 6. 家人/朋友 7. 电视/广播 8. 报刊/杂志/科普读物 9. 其他
问卷C---小学及以下儿童口腔健康情况（由家长填写）
一、行为生活方式
1. 孩子平时进食以下食品或饮料的频率如何?（每小题选一个答案）
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经常 有时 从没有 1）可乐/雪碧等碳酸饮料 2）饼干/蛋糕/面包等甜点心 3）糖果/巧克力 每天≥2次 每天1次 少于每天1次 2. 孩子每天刷几次牙？（如果选择4），则跳至问题4）
1) 2次及以上 2) 1次 3) 偶尔刷 4) 从不刷牙 3.1 孩子现在用的是含氟牙膏吗？（如果选择4），则跳至问题4）
1) 是
2) 不是 3) 不知道 4）不用牙膏
3.2 使用的牙膏是：
4. 您是否帮助（或提醒）您的孩子刷牙？ 1) 经常
2) 有时 3) 很少 4） 从不
二、口腔卫生服务需求与利用
1. 在过去的12个月内，孩子是否有过牙痛或不适？（只选一个答案）
1) 从来没有 2) 有时候 3) 经常 4) 不清楚 2. 孩子上一次看牙距现在有多长时间？（若选“1）”，“2）”或“3）”，不回答第3-9题，直接回答第10题。）
1) 从来没看过牙 4) 6个月-1年
2) 2年以上 3) 1-2年 5) 不到6个月
3. 孩子上一次看牙的医疗机构是：
1) 社区卫生服务机构/乡镇卫生院 2) 综合医院口腔科 3) 公立口腔医院/诊所 4) 私立口腔医院/诊所
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5) 其他
4． 孩子上一次看牙，往返路程上花费的时间是：_______小时。
5．孩子上一次看牙的医疗花费是： 元，往返路程上花费的交通费是：_______元。
6．在过去的一年里，孩子到医院看牙的次数是：_______次。 7．在过去的一年里，孩子看牙的医疗费总共是________元， 其中报销 元。 8．孩子的医疗费报销形式是：
1) 学生（儿童）医疗保险 2) 农村合作医疗保险 3) 商业保险 4) 其它报销形式
9．在过去的一年里，孩子因为看牙，未能正常上学的时间是：_________天。（填具体数字，如果没有耽误上学，填“0”） 10．在过去的一年中，孩子是否进行过口腔常规检查？ 1) 是
2) 否 （跳答问题14）
10.1您的孩子是否检查到了口腔疾病？
1）是 2）否（跳答问题11） 10.2您的孩子是否接受了预防和治疗措施？ 1）是 2)否
11．孩子在哪里进行的口腔常规检查？
1) 社区卫生服务机构/乡镇卫生院 2) 综合医院口腔科 3) 公立口腔医院/诊所 4) 私立口腔医院/诊所 5) 学校/幼儿园 6) 其他 12．您是主动进行的口腔常规检查吗？
1) 是自己主动去做的 2) 学校/幼儿园专门组织的口腔检查
31
3) 学校/幼儿园组织的体检中包括口腔检查 4) 其他 13．孩子进行口腔常规检查的费用是多少？
1) 是： 元，其中报销 元 2) 不知道 14．您对孩子的口腔健康及全身健康评价如何？（每小题均选一个答案） 1）口腔健康 2）全身健康
问卷D---初中及以上儿童（18岁以下）口腔健康情况（本人填写） 一、行为生活方式
1. 您平时进食以下食品或饮料的频率如何?（每小题选一个答案） 1）可乐/雪碧等碳酸饮料 2）饼干/蛋糕/面包等甜点心 3）糖果/巧克力 每天≥2次 每天1次 少于每天1次 很好 较好 一般 较差 很差 2. 您每天刷几次牙？（如果选择4），则跳至问题4）
1) 2次及以上 2) 1次 3) 偶尔刷 4) 从不刷牙 3.1 您现在用的是含氟牙膏吗？（如果选择4），则跳至问题4）
1) 是
2) 不是 3) 不知道 4）不用牙膏
3.2 使用的牙膏是： 4. 您吸烟吗？
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1) 是 2) 从不是 3) 已戒烟
二、口腔卫生服务需求与利用
1. 在过去的12个月内，您是否有过牙痛或不适？
1) 从来没有 2) 有时候 3) 经常 4) 不清楚 2. 您上一次看牙距现在有多长时间？（若选“1）”，“2）”或“3）”，不回答第3-9题，直接回答第6题。）
1) 从来没看过牙 4) 6个月-1年
2) 2年以上 3) 1-2年 5) 不到6个月
3. 您上一次看牙的医疗机构是：
1) 社区卫生服务机构/乡镇卫生院 2) 综合医院口腔科 3) 公立口腔医院/诊所 4) 私立口腔医院/诊所 5) 其他 6) 其他
4． 在过去的一年里，您到医院看牙的次数是：_______次。
5．在过去的一年里，您因为看牙，未能正常上学/上班的时间是：_________天。（填具体数字，如果没有耽误上学，填“0”） 6．在过去的一年中，您是否进行过口腔常规检查？ 1) 是
2) 否 （跳答问题10）
6.1您的孩子是否检查到了口腔疾病？
1）是 2）否（跳答问题11） 6.2您的孩子是否接受了预防和治疗措施？ 1）是 2)否
7．您是在哪里进行的口腔常规检查？
1) 社区卫生服务机构/乡镇卫生院 2) 综合医院口腔科 3) 公立口腔医院/诊所 4) 私立口腔医院/诊所
33
5) 学校 6） 其他 8．是家长主动带你进行的口腔常规检查吗？
1) 是家长主动带自己去做的 2) 学校体检中包括口腔检查 3) 学校专门组织的口腔检查 4) 其他 9．进行口腔常规检查收取的费用是多少？
1) 是： 元，其中报销 元 2) 不记得了 10．是您对自己的口腔健康及全身健康评价如何？（每小题均选一个答案） 1）口腔健康 2）全身健康 三、对口腔健康的认知
您是否同意下面的说法(每小题均选一个答案) 5） 6） 7） 8）
牙齿的好坏是天生的，由遗传决定 经常吃甜食或零食容易患龋齿 窝沟封闭能预防儿童龋齿 使用含氟牙膏刷牙能够预防龋齿
1同意 2不同意 3不知道
很好 较好 一般 较差 很差 四、接受口腔保健干预情况
在过去的一年中您通过以下途径获得过口腔保健信息或技术吗？ 1. 社区举办的口腔健康讲座 2. 学校的健康教育课 3. 在社区卫生服务机构得到面对面指导 4. 发放的健康教育材料（贴图、画册等）
经常 有时 从没有 34
5. 社区/学校宣传栏 6. 家人/朋友 7. 电视/广播 8. 报刊/杂志/科普读物 9. 其他
35
口腔健康检查记录表(终点调查)
牙列状况
55 54 53 52 51
61 62 63 64 65
18 17 16 15 14 13 12 11
21 22 23 24 25 26 27 28
48 47 46 45 44 43 42 41
31 32 33 34 35 36 37 38
85 84 83 82 81 71 72 73 74 75
牙列状况记录标准： 乳牙 A B C D E X F G 恒牙 0 1 2 3 4 5 6 7 无龋 有龋 已充填有龋 已充填无龋 因龋缺失 因其它原因失牙 窝沟封闭 非龋全冠
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X W N 8 T 9 未萌牙 牙外伤 无法检查
16/17
11
26/27
46/47 31 36/37
义齿修复状况： 上颌 下颌
健康口腔
牙周状况记录标准 0 健康 1 牙龈出血 2 牙石 3 浅牙周袋 4 深牙周袋 X 除外区段 义齿修复状况记录标准 0 无义齿 1 固定义齿 2 局部活动义齿 3 固定和活动义齿 4 总义齿 9 不作记录
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幸福家庭“口腔健康示范家庭”标准
一、家庭成员每人都能做到每天早晚刷牙。 二、家长每天监督或帮助6岁以下儿童刷牙。 三、家庭成员每年至少参加一次口腔健康教育讲座。
四、家庭成员掌握《家庭口腔保健手册》内容，综合考核分数达到80分以上。
五、家庭成员每人每年至少进行一次口腔健康检查，检查中发现问题后，接受了相应的预防和治疗措施。
（封三）
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