中国现代医药杂志2013年9月第l5卷第9期MMJC,Sep 2013,Vol 15,No.9 ・ 73 ・ 肺结核合并HBV感染者抗结核治疗肝损害 临床观察 陈银松周文一 张设经超 临床统计资料显示,乙型肝炎(乙肝)在我国拥 有庞大的患者群和极高的发病率,严重危害人们的 生命健康。中国在1992 1995年开展了一次全国性 的血清流行病学调查研究,结果显示,我国乙型肝炎 病毒携带者占人口比例的9.75%【”。在临床乙型肝炎 经常合并肺结核,而抗结核病药主要的副作用就是 肝脏毒性,可引发肝功能受损[21。因此,乙肝患者若 合并肺结核。采用抗结核药物治疗.会增加对肝脏 损伤机率。为此.我院特开展了肺结核合并HBV感 染者肝损害的临床观察性研究,现报道如下。 1材料与方法 1.1一般资料 选择我院2009~2012年确诊并收治 的肺结核患者75例。其中男36例,女39例。年龄 16~58岁,平均(39.5+5.6)岁。按照乙肝两对半检查 分类,将患者分为研究组41例及普通组34例。研究 组病例遴选标准为:①初治涂阳;②乙肝抗体检查 示HBsAg(+)、HBeAg(一)、HBcAb(+)、HBeAb(-I-)或 HBsAg(+)、HBeAg(+)、HBcAb(+)、HBeAb(一)。普通 组病例遴选标准为:①初治涂阳;②乙肝病毒标志物 5项均为阴性。两组在治疗前肝功能指标均正常.所 有受试病例均排除严重心脑血管疾病、肾功能不全、 2型糖尿病、精神病等影响研究结果的相关疾病及 作者单位:225002江苏省扬州市第三人民医院 治疗禁忌证。两组在年龄、性别、结核病况等方面相 比无显著差异,具有可比性。 1.2研究方法两组患者均行肺结核常规治疗方案。 以异烟肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺这4种抗结 核药物为主要药物进行化学治疗,即2HRZE/4HR。 每日1:3服1次异烟肼,剂量为0.3g;每日口服1次利 福平,剂量为0.45g;每13口服3次吡嗪酰胺,每次服 药剂量为0.5g;每日口服1次乙胺丁醇,剂量为0.75g。 同时,每日服用水飞蓟宾葡胺片3次,每次100mg。 在治疗期间,所有病例均禁止使用任何可能会对肝 功能造成损伤的其他药物。 1.3观察指标肝功能观察指标为血清,一旦血清总 胆红素高于20p ̄mol/L,且丙氨酸氨基转移酶大于 40U/L,可判定为肝功能受损。抗结核治疗前及治疗 开始后2个月内化验肝功能的频率为2周/次.之后 每个月需进行肝功能检查1次。若患者在治疗过程 中出现异常症状或体征则立即检查肝功能。观察两 组用药后肝功能出现损伤的时间对应例数、损伤率、 肝功能损伤程度及停药后肝功能损伤恢复至正常所 需时间。 1.4统计学方法 数据以SPSS 18.0统计学软件进 行处理,计量资料采用均数±标准差表示.行t检 验,计数资料采用卡方检验。两组间数据的统计学对 比采用配对t检验,以P<0.05为差异有统计学意义。 2结果 研究组肝功能受损率、ALT均值及肝功能恢复 所需时间均远大于普通组(P<0.05),差异有统计学 意义,见表1。 中国现代医药杂志2013年9月第15卷第9期MMJC,Sep 2013,Vol 15,No.9 表1两组肝功能损伤综合对比 注:与普通组相比,.尸<0.05 3讨论 死即诱发肝功能不全【5]。因此,临床相关研究明确指 出.抗结核联合用药在进入强化期之后.必须禁用其 肝脏为窦状结构,肝内膜为有孔内膜,故极大增 加了肝脏的表面积,这样可使各类物质充分接触肝 他可能会损害肝功能的任何药物.并且定期复查肝 功能。 脏。同时,心输出量中有25%的血液输出流向肝脏 内,故静脉给药可使很大比例的药物第一时间人肝. 迅速提升肝内的血药浓度。口服给药时药物被小肠 吸收后必须先经由肝的首过代谢方可进人体循环, 且还可再次通过肝脏,故口服药物更要与肝脏细胞 进行充分的接触和作用。因此.肝脏需要承受药物的 高浓度作用。药物入肝后先结合肝脏的转运蛋白,而 后被转至肝内质网代谢或经由肝小管膜经胆汁路 径分泌到胆囊,且药物必须经由肝脏将固有的亲脂性 转化为亲水性才能经由肾代谢或胆汁代谢f31,而在这 一过程中.肝脏必然受到药物的毒性损害。 抗结核药物副作用大,而抗结核治疗往往需要 联用多种药物,因此不良反应更大,尤其是对肝功能 的损害明显。异烟肼、利福平及吡嗪酰胺等作为一线 抗结核药物。对各细胞生物学阶段的结核菌杀灭性 均极强。但是,该联合方案若是应用日久,极易诱发 药物性肝损害,临床上甚至不乏导致急性肝坏死及 肝功能衰竭的病例报道[41。而HBV感染者,由于其肝 细胞脂质过氧化作用频繁,病毒诱发细胞代谢紊乱 而释放大量自由基。攻击细胞膜并进一步渗入细胞 内攻击线粒体。一方面破坏细胞外部结构,一方面破 坏线粒体膜的Ca  ̄-ATP酶,使细胞的有氧呼吸难以 进行,最终导致细胞变性和坏死,大范围的肝细胞坏 本研究表明,HBV感染者对有较大肝脏毒性的 药物耐受力更低,此类患者比未感染乙肝病毒患者 在抗结核治疗过程中其肝脏功能受损会更为严重。 而且。肝功能损害往往发生在抗结核治疗的前两个 月.而且第1个月发生肝功能受损的病例多于第 2个月的新增肝功能受损病例。因此,考虑到肺结核 合并HBV感染者其肝功能损害机率大,应使用肝损 1 2 3 4 5 害较小的药物.同时进行保肝治疗。一般来说,此类 患者若能积极保肝治疗,绝大部分患者可成功耐受 常规抗结核化疗方案产生的肝损伤作用,并顺利完 成抗结核疗程。 参考 文 献 郭英江,崔德健.抗结核药物所致肝损害IJ】.中华结核与呼吸杂 志,1998,21(5):308—309 胡珊.肺结核患者121例抗结核药物引起肝损害的临床分析【J】. 临床和实验医学杂志,2010,9(10):731-732 易小萍.黄丽晶,彭学友.抗结核药物对乙肝病毒标志物阳性肺 结核患者肝功能的影响『J1.现代医院,2009(4):28—29 黄章.乙肝病毒标志物阳性的肺结核患者抗结核治疗肝功能损 害的观察IJ1.广西医学,2009,38(3):373—374 高雪云,郑全有,林茶枝.肺结核短程标准化疗对肝脏损害观察 分析明.中外医疗,2011,31(12):74 (收稿:2013—06—19)