兹委托人（以下简称“委托人”）因工作原因不幸遭遇工伤，经过医生诊断，需要进行必要的治疗和康复。鉴于目前身体状况，无法亲自处理与工伤相关的一切事宜，特此委托以下人员作为本人的合法代理人，代表本人处理相关事宜。
一、代理人信息： 姓名：__________ 性别：________
身份证号码：______________ 联系电话：______________
二、委托事项：
1. 代为向有关部门报告工伤事故，并提供必要的事故详情和证据材料。 2. 代为申请工伤认定，并跟进工伤认定的进度。
3. 代为办理工伤保险理赔事宜，包括但不限于提交理赔申请、提供医疗证明、领取工伤保险金等。
4. 代为与雇主协商工伤期间的工资、福利及相关补偿事宜。 5. 代为参与与工伤相关的任何会议、谈判或法律程序。 6. 代为签署与上述事项相关的所有文件和表格。
三、委托权限：
代理人在办理上述委托事项时，有权查阅、复印与工伤相关的所有文件和资料，并有权代表委托人做出决定和签署相关文件。
四、委托期限：
本委托书自签署之日起生效，有效期至工伤事宜完全处理完毕之日止。
五、特别声明：
1. 代理人在办理委托事项时，应遵守法律法规，维护委托人的合法权益。
2. 代理人不得将委托事项转委托给第三方。
3. 委托人有权随时撤销本委托书，并应书面通知代理人。
委托人（签字）：_______________ 日期：____年__月__日
请注意，本文档仅供参考，具体情况可能需要根据当地法律法规和实际情况进行调整。在签署正式文件前，建议咨询法律专业人士。
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