病 程 记 录
姓名：[{姓名}] 病区：[{科别}] 床号：[{床号}] 住院号：[{住院号}]
2014-12-07 11:40 转出记录
入院诊断：1.抽搐待查：手足口病、病毒性脑炎 入院时间：2014-12-07 09:00
2.急性腹泻病
3.电解质紊乱
目前诊断： 1.抽搐待查：手足口病、病毒性脑炎 转出时间：2014-12-07 11:40
2.急性腹泻病
3.电解质紊乱
4.肝损害
入院情况：患儿陈仔轩，男，1岁1月， 因“腹泻伴呕吐一天，发热半天，抽搐四次”入院,患儿一天前无明显诱因出现腹泻，为黄色稀水样便，无脓血，无腥臭，次数4-5次/日，每次量较多，伴呕吐4次，为胃内容物，非喷射状，于当地医院治疗具体不详，效果不佳，仍吐泻，且近半天患儿出现发热，热峰39.6℃，于07:00突发抽搐一次，大发作样，表现为：双眼凝视，口吐白沫，四肢抽动，当时有热，当地医院予以刺激人中后，约5分钟抽搐缓解，同时肌注退热药、头孢西丁抗感染、速度纠酸后用急救车转入我院，途中反复抽搐2次，于我院急诊再次抽搐1次，表现同前，抽搐最长一次约15分钟，最好一次抽搐时体温正常，转入我科前急诊应用8ml水合氯醛灌肠。病程中患儿无咳嗽，无声
泗 洪 儿 童 医 院
病 程 记 录
姓名：[{姓名}] 病区：[{科别}] 床号：[{床号}] 住院号：[{住院号}]
嘶，无进行性呼吸困难，无胡言乱语，无咳血，食纳、睡眠差，小便少。查体:T：36.6℃ P：165次 /分 ，R：52次/分，SPO2：96%，BP:68/40mmHg，睡眠状态，皮肤黏膜稍苍白，弹性稍差，眼结膜无充血，双侧瞳孔等大等圆，直径2.5cm，对光反射存在，呼吸稍促，口唇干，咽部充血，未见疱疹，颈软，颈部浅表淋巴结未触及肿大，两肺呼吸音粗，未闻及干、湿性啰音。心音有力，律齐，腹软，无压痛，未触及包块，肝脾肋下未及肿大，肠鸣音5次/分，双足可见散在疱疹，四肢末梢冷凉，四肢肌张力正常。生理反射存在。脑膜刺激征阴性。辅助检查：末梢血糖:10mmol/L（输糖水过程中）。血气分析示PH：7.43，PCO2：21 mmHg，PO2：108 mmHg，BE：-8 mmol/L，K：2.9mmol/l,Na：117 mmol/l 。
治疗经过：患儿入院后予以畅通呼吸道、扩容、吸氧、心电监护应用、抗感染、降低颅内压及对症支持等治疗，并详细向患儿家长交代病情及告病重，且完善相关辅助检查：胸腹立位片示两肺未见明显异常密度影，腹部肠腔积气，未见明显扩张及气液平面；头颅平扫未见明显异常；
脑电图示：异常脑电图。肝功能示TBIL：9.5umol/L，DBIL：2.9 umol/l，ALT： 119U/L，AST： 87U/L ，HBsAg阴性；肾功能示UREA：6.43 mmol/L,CR：82.7 umol/L；心肌酶谱示CK:526u/L,CK-MB:13.8U/L；电解质：K：3.92 mmol/L,Na：126.2 mmol/L,Ca: 2.54mmol/L。
Mg:0.68 mmol/L,P:1.23 mmol/L.血沉：6mm/h.患儿入院后于09：40再发抽搐一次，予以积极抢救后患儿症状好转，请陈向前主任医师查看患儿后，考虑手足口病，建议转三病区治疗。
目前情况：患儿目前无抽搐，无呕吐，无咳嗽，无声嘶，无进行性呼吸困难，无胡言乱语。查体:T：36.9℃ P：150次 /分 ，R：46次/分，SPO2：98%，睡眠状态，皮肤黏膜稍苍白，弹性稍差，眼结
泗 洪 儿 童 医 院
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姓名：[{姓名}] 病区：[{科别}] 床号：[{床号}] 住院号：[{住院号}]
膜无充血，双侧瞳孔等大等圆，直径2.5cm，对光反射存在，呼吸稍促，口唇干，咽部充血，未见疱疹，颈软，颈部浅表淋巴结未触及肿大，两肺呼吸音粗，未闻及干、湿性啰音。心音有力，律齐，腹软，无压痛，未触及包块，肝脾肋下未及肿大，肠鸣音5次/分，双足可见散在疱疹，四肢末梢冷凉，四肢肌张力正常。生理反射存在。脑膜刺激征阴性。
注意事项：患儿目前脱水尚未完全纠正，严重电解质紊乱，并存在颅高压，可能再次抽搐，目前鲁米那已经饱和，继续抗感染补液，密切监测患儿生命体征，及时复查电解质。
医生签名：
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