居家隔离观察承诺书

目前XXX市已经启动重大突发公共卫生事件一级响应

机制，实行最严格的科学防控措施。为配合新型冠状病毒感染的肺炎防控工作，根据国家相关法律法规及对疫情联防联控的要求，本单位指定专人对接你居家隔离观察期间的事务，同时请郑重承诺：

1.本人在居住地进行居家隔离期间，不擅自外出，谢绝会客。

2.积极配合对接人进行每日上、下午各一次的体温和健康状况的询问。

3.在家出现发热、咳嗽、气促等急性呼吸道症状，立即电话联系公司对接人，同时电话联系社区指定工作人员，配合所在区的专用车辆送至指定发热门诊就诊。

4.居家隔离期间，做好个人及共同生活人员的防护。 5.对相关信息不擅自传播，不瞒报、不谎报、不迟报。 6.特殊情况需要外出，应提前通知公司对接人，并在获得外出批准后方可外出。

单位对接人： 电话： 单位：

承诺人： 联系电话： 身份证号： 日期： 居住地址：

居家隔离观察每日询问记录

姓名： 电话： 居住地址： 日 期 上午体温 下午体温 隔离结束时间： 身体健康状况 对接人姓名： 电话： 隔离开始时间： 居家隔离观察原因：

说明

1、第一次填写“居家隔离观察每日询问记录”后，该记录页报公司应急办公室（疫情防控工作小组群）。

2.每天居家隔离人员情况纳入零报告范围，由各单位报公司应急办公室（疫情防控工作小组群）。

3.为避免接触可能的病毒携带者，承诺书不上门签。单位指派对接人填完承诺书，拍照后发居家隔离人员，然后让居家隔离人员在白纸上写“承诺人： 联系电话： 身份证号： 居住地址： 日期： ”，拍照传回留存。

4.各单位对已经居家隔离人员和后续按要求进行居家隔离的，应第一时间填写《居家隔离观察承诺书》。

5.此承诺书执行范围为公司所属各单位（包括承包商）入场人员。

XXXXX有限公司 HSE部（应急管理办公室） 2022年8月30日