基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议范本

基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议范本

（医院版，讨论稿）

甲方：

名称：__________ ___________ __ 法定代表人或委托代理人：______ ___

地址：__________________ ______ 邮政编码：____ _____ 联系电话：______________ _ _____

乙方：

名称：__________ ___________ __ 法定代表人或委托代理人：____________

地址：__________________ ______ 邮政编码：____ _____ 联系电话：______________ _ _____

中华人民共和国人力资源和社会保障部

2011年6月

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【依据】为保障参保人员合法权益，规范医疗行为，构建和谐医、保、患关系，根据《中华人民共和国社会保险法》、《XX市关于建立医疗保险的决定》[1]等法律法规和有关政策规定，甲乙双方就医疗保险医疗服务有关事宜协商一致，签订本协议。

第一章 总 则

【双方责任】第一条 甲乙双方应认真贯彻国家的法律法规及统筹地区政府颁布的基本医疗保险管理办法及各项配套规定。共同为参保人员提供医疗保险服务。

【甲方义务】第二条 甲方应及时向乙方传达医疗保险政策及管理制度、操作规程的的要求和变化情况，接受乙方咨询。重大医疗保险管理规定变更之前，应认真听取乙方意见。

第三条 甲方应加强医疗保险基金管理，完善医疗保险付费方式和结算办法，及时审核结算、拨付医疗费用。不得提出不合理要求作为及时结算的前提条件。

【组织领导】第四条 乙方应根据国家相关法律法规，建立健全医疗保险管理服务机构，配备相应工作人员，并明确一名院级领导分管医疗保险工作。

第五条 乙方应依据国家有关法律、法规及本协议为参保人员提供基本医疗服务，加强内部管理，制定执行基本医疗保险政策法规的相应措施，如医保工作定期总结分析制度和信息反馈制度，医保定岗医师制度、责任追究制度、医疗服务违规行为内部处理制度等。

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【医保医师】第六条 乙方应做好医疗保险政策培训。制定详细、具体的医保政策培训计划并实施，定期组织医保政策知识考核，并将医师名单报甲方备案。甲方负责建立医保医师数据库。

【财务管理】第七条 乙方严格执行《医院财务制度》[3]和《医院会计制度》[4]，规范财务管理。乙方被甲方拒付的费用，应及时作坏账处理。

乙方不得将医师、科室的工资和奖金与其服务收费量直接挂钩。 【医保宣传】第八条 乙方应加强医疗保险政策宣传。在显要位置悬挂社会保险行政部门统一制作的定点医疗机构标牌，公布医保有关制度政策规定、就医流程，设置医保政策咨询服务台、投诉台,并有专人负责，利用医院网站、宣传栏开展多种形式政策宣传。

【配合监督】第九条 乙方应积极配合甲方对医疗服务过程及医疗费用进行监督检查，及时提供甲方需要查阅的医疗档案及有关资料。对于乙方提供的资料，甲方有保密的义务。

乙方对参保人员投诉和甲方在检查中发现的问题应及时调查、核实、处理。

第二章 医疗服务

【就医原则】第十条 乙方应坚持“以病人为中心”的服务准则，严格执行首诊医师负责制和因病施治的原则，合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费，采取有效措施控制医疗费用的不合理增长，努力减轻参保患者个人负担，切实维护参保人员的利益。

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【身份识别】第十一条 参保人员就诊时，乙方应认真进行身份和证件识别，认真审查其社会保障卡及基本医疗保险病历本，发现人、证不符时应及时告知甲方，并视情况按有关管理规定做出处理。 【出入院】第十二条 乙方应严格执行出、入院和重症监护病房收治标准，不得推诿符合住院条件的参保人员住院，也不得将不符合住院条件的参保人员收住入院。乙方应及时为符合出院条件的参保人员办理出院手续。乙方不得以甲方指标控制为由，将未达到出院标准病人催赶出院或自费住院。乙方因拒收危重病人所造成的病情加重、死亡等严重后果的，由乙方承担全部责任。参保人员拒绝出院的，乙方应自通知其出院之日起，停止医保待遇，按自费病人处理。 【就诊记录】第十三条 乙方应为参保人员就诊建立门诊及住院病历,就诊记录应清晰、准确、完整，并妥善保存备查；化验检查、用药和治疗应在病程记录中说明，并有结果分析。乙方应做到票据、费用清单、住院医嘱、治疗单（记录）和病程记录等“五吻合”。 【知情同意】第十四条 乙方应保证参保人员知情同意权，及时向参保患者提供门诊、住院费用结算清单和住院日费用清单,建立自费项目参保患者知情确认制度。确因病情需要使用部分自费或全自费的药品、诊疗项目、医疗服务设施项目时，须逐项填写《医疗保险病人自费项目同意书》，在执行前向病人或家属解释清楚，签字确认后方能使用(抢救及术中用药可事后补签)。凡事前未签字或填写内容不全不准的费用，甲方和参保人员均有权拒付。乙方不得要求住院患者到门诊缴费或药店购药。

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【转诊】第十五条 乙方应及时为符合转诊、转院条件的参保患者办理转诊转院手续。确因统筹区内医疗技术和设备条件限制需转外就诊时，应报甲方审核备案。

【检查互认】第十六条 乙方应对参保人员在甲方确定的其他同级定点医疗机构所做的检查化验结果，实行互认，充分予以利用，避免不必要的重复检查。

【外配处方】第十七条 乙方应执行门诊处方外配制度，满足参保人员外配处方要求。参保人员要求到医保定点零售药店购药品时，乙方不得以任何理由阻拦，应当按规定为参保人员提供外配处方。 【异地就医】第十八条 乙方应加强异地就医管理服务工作，明确异地就医管理流程，为异地就医参保人员提供医疗服务。异地就医联网结算人员按相关政策结算，纳入甲方监管和考核范围。异地就医非联网结算人员应按本地参保人员管理要求，为其提供合理医疗服务。出院时需提供住院费用发票、费用结算总清单、疾病诊断证明书和出院小结（加盖医院公章，注明联系方式）。乙方应配合异地医疗保险经办机构核实有关医疗费用情况。

乙方不得无故拒收异地参保患者，不得拒用异地社会保障卡结算费用。

【24小时在院率】第十九条 乙方在收治住院服务对象时，应严格执行请销假制度，保证住院服务对象24小时在院率，三级定点医疗机构不低于（ ）%，二级及其以下定点医疗机构不低于（ ）%。

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第三章 目录管理

【医保目录】第二十条 乙方应严格执行国家、省（自治区、直辖市）和统筹地区关于医疗保险用药管理的有关规定。《国家基本医疗保险工伤保险和生育保险药品目录》和《**省药品目录》是基本医疗保险基金支付参保人员药品费用和强化医疗保险医疗服务管理的政策依据及标准。乙方应优先和合理使用基本医疗保险药品目录范围内的药品。

【药品供应及使用】第二十一条 乙方应主动适应医保要求，调整药品供应结构，确保“医保用药目录”内的药品供应充足。 乙方应当按照国家规定配备和使用基本药物。基本医疗保险药品目录内药品配备率要达到（）%；目录内药品使用率要达到（）%；药品费用占住院总费用比例不超过（）%，其中甲类药品占药品总费用比例不低于（）%，自费药品占药品总费用比例（）%以下[10]。 【限定使用】第二十二条 对药品目录中限定使用范围的药品，乙方应严格执行，并提供相关证据便于甲方核查。严格掌握药品适应症和用药原则，凡超出药品说明书适应症以外的用药，甲方不予支付费用。

【医保用药】第二十三条 医师开具西药处方须符合西医疾病诊治原则，开具中成药处方须遵循中医辩证施治原则和理法方药，对于每一最小分类下的同类药品原则上不宜叠加使用。要采取措施鼓励医师按照先甲类后乙类、先口服制剂后注射制剂、先常释剂型后缓（控）释剂型等原则选择药品，鼓励药师在调配药品时首先选择相同品种剂

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型中价格低廉的药品[11]。

【合理用药】第二十四条 乙方应严格执行《抗菌药物临床应用指导原则》[12]等规定，医疗机构住院患者抗菌药物使用率不得超过50%；清洁手术预防使用抗菌药物百分率不超过30%，外科手术预防使用抗菌药物应在术前三十分钟至两小时内给药，清洁手术用药时间不应超过24小时。门诊抗菌药物处方比例不得超过15%。对接受抗菌药物治疗的患者中，微生物检验样本送检率不得低于30% [13]，落实抗菌药物处方点评制度。

【出院带药】第二十五条 参保人员出院时，乙方只能提供与疾病治疗有关的药品（限口服药），急性病不得超过7天量，慢性病不得超过15天量，品种数不得超过4个。不得带检查和治疗项目出院。 【处方管理】第二十六条 门诊处方一般不得超过7日用量；急诊处方一般不得超过3日用量；对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长，但医师应当注明理由。行动不便的不超过2周量的规定执行。患高血压、糖尿病、冠心病、慢性肝炎、肝硬化、结核病、精神病、癌症、脑血管病、前列腺增生疾病（具体疾病由统筹地区确定），且病情稳定需长期服用同一类药物的，可放宽到一个月量。乙方应当对出现超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其处方权；限制处方权后，仍连续2次以上出现超常处方且无正当理由的，取消其处方权[14]，并向甲方备案。

【文书规范】第二十七条 乙方应按照《病历书写基本规范》15和《处方管理办法》及卫生行政部门病案管理制度要求认真及时书写

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医疗文书，应为参保人员建立门诊病历和住院病历，就诊记录应清晰、准确、完整，并妥善保存备查。

【医院制剂】第二十八条 乙方使用本院生产的、并列入当地医疗保险用药范围的医院制剂，其费用甲方按规定予以支付；乙方新生产的医院制剂如申请进入基本医疗保险用药范围可按规定办理申报手续。

【购销存台账】第二十九条 乙方购入药品及耗材，建有真实完整的药品、耗材购进记录，建立相应购销存台账，并留存销售凭证。药品购进记录必须注明药品的通用名称、生产厂商（中药材标明产地）、剂型、规格、批号、生产日期、有效期、批准文号、供货单位、数量、价格、购进日期。

【基本要求】第三十条 乙方原则上应提供基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施标准范围内的医疗服务。严格执行物价收费标准。 甲方根据有关规定，结合乙方业务开展情况，明确乙方业务范围内的基本医疗保险诊疗项目和服务设施范围。乙方需向甲方提供其所开展业务范围内的诊疗、服务项目清单及收费标准，送甲方确认。 乙方新开展的临床疗效确切、价格合理的医疗服务项目，经卫生行政部门、物价部门和人社部门审批后，将相关资料报甲方，明确医保支付标准后，方可纳入基金支付范围。

【合理检查】第三十一条 乙方应严格掌握各项化验和检查的适应症，不能将特殊检查项目[16]（如彩超、CT、MRI等）列为常规检查，应建立特殊检查项目及高值医用材料使用等内部申请审核制

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度，有关资料存档备查。特殊检查项目主要诊断阳性率应达到（ ）%以上。检查检验费用占总医疗费的比例不超过（ ）% [17]。 【目录外设施使用】第三十二条 乙方向参保人员提供超过基本医疗保险诊疗项目、服务设施目录范围的项目时，要向参保人告知个人自费标准。

【植入器械使用记录】第三十三条 乙方使用植入类医疗器械，应当建立、永久保存并按规定向患者提供使用记录。

【理疗占比】第三十四条 乙方应在甲方确定的病种范围内，严格遵循因病施治原则，参保患者单次住院费用中物理治疗与康复、中医及民族医诊疗类费用占住院总费用比率，对于定点综合医院，三级医疗机构不超过15%，二级医疗机构不超过10%，一级医疗机构不超过5%；对于定点中医专科医院，三级医疗机构不超过20%，二级医疗机构不超过15%，一级医疗机构不超过10%。

第四章 医疗费用结算

【预算管理】第三十五条 甲方根据统筹地区医疗保险基金情况，参考乙方既往年度的医疗费用、医疗服务量和考核情况，制订乙方的年度医疗保险基金预算总额和相应考核指标。

甲方根据当年的基金征缴情况和乙方的年度工作进展，在年中对乙方的预算进行适当调整。

【付费方式】第三十六条 甲乙双方应严格执行统筹地区制定的基本医疗保险费用结算的有关规定。甲方可根据医疗保险基金管理需

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要，选择按总额预付、按项目付费、按病种付费、按人头付费等付费方式。

【总额预付】第三十七条 实行总额预付的，甲方根据乙方的预算总额按月拨付给乙方，实行按月申报，审核拨付，弹性结算。在月度预算计划内的申报费用，经审核符合规定，甲方应按协议要求按时拨付。根据年度考核结果，实行年终决算。 乙方应当符合本协议的其他条款：

1、住院率、结算人次、次均住院费用、日均住院费用、药品占总医疗费用比例、参保人员自负比例等应符合甲乙双方协商的标准。 2、要保证医疗服务质量，不得减少服务数量、推诿重症患者。 3、对超预算费用由甲乙双方共同分担。

【按项目付费】第三十八条 实行按项目付费的，乙方应做到以下几点：

1、严格执行卫生行政部门制定的医疗服务管理规定，并达到管理要求。

2、严格执行本地区物价管理部门制定的医疗服务收费标准。 3、严格把握各种检查、治疗和药品的适应症。 4、不得拆分项目收费。 5、不得过度检查、治疗和用药。

【按病种结算】第三十九条 甲方与乙方协商部分疾病的住院治疗实行按病种付费，明确费用支付标准。乙方应做到以下几点： 1、要制定所选疾病治疗的临床路径并严格执行，没有制订临床

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路径的要严格按照临床指南开展诊疗活动。 2、所有相同诊断的病例必须全部纳入。 3、不得推诿重症患者和减少必须的医疗服务。

4、应将参保人员住院期间发生的全部费用纳入，不得再收取或变相收取其他医疗费用。

5、经甲乙双方协议，3％的按病种付费病例，可以采取其他的付费方式。

【按人头付费】第四十条 实行按人头付费的，甲、乙双方可以谈判确定基本医疗服务包的内容，并据此确定人头付费标准，设定参保人员个人负担上限。乙方不得减少服务内容、降低服务标准。

【DRGs】第四十一条 甲方也可以采用按病种分组付费（DRGs），根据乙方实际发生的病例数和相应的支付标准支付费用（具体结算办法另行制定）。乙方应根据合理的临床路径，确保医疗服务质量。

【住院押金、出院结算】第四十二条 参保人员住院时乙方收取住院押金不得超过预计医疗费总额的30%。出院实行即时结算，参保人员向乙方支付按政策应由个人支付的部分，乙方应开具专用收据。

【基金支付】第四十三条 按政策应由医保基金支付的费用，乙方应在每月初10个工作日内将上月出院病人的住院结算单、医疗费用结算申报汇总表向甲方申报。在乙方资料齐全的情况下，甲方应在30工作日内完成费用审核并支付应付金额的95%，剩余5%作为医

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疗服务质量保证金（预留金）。

如甲方发现乙方申报费用中含有不应由医保基金支付的，甲方应及时告知乙方并说明理由。乙方应在5个工作日向甲方作出说明。

【年度考核】第四十四条 甲方根据医疗保险政策和本协议指标以及参保人员满意度等内容对乙方医疗保险医疗服务进行年度考核（具体办法另行制定）。考核结果与预留金的返还、医疗机构分级管理挂钩。

【医疗事故处理】第四十五条 参保人员与乙方就医疗服务发生重大医疗纠纷，涉及医疗费用结算时，乙方应及时告知甲方。甲方应协助乙方处理。

在医疗事故鉴定委员会做出是否属于医疗事故的认定前发生的费用，甲方暂不予支付。经认定为医疗事故的，由于医疗事故及后遗症所产生和增加的医疗费用甲方不予支付。

第五章 信息系统管理

【技术要求】第四十六条 甲乙双方应满足对方的信息安全管理要求，保证双方信息系统的安全性和可靠性。甲方应保障医疗保险信息系统中参保人员信息、政策参数等基础信息的准确性。乙方必须具备规范的医院管理信息系统，保证信息系统符合甲方的技术和接口标准，并与甲方医保信息系统有效对接。甲乙双方应推广“一卡通”，实现参保人员持卡就医、即时结算。

【医生工作站】第四十七条 乙方应建立医生（护理）工作站，

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应保留医嘱（护理）工作记录的可追溯性。参保人员入院时，乙方须当日（24小时内）完成入院信息录入，费用信息当日传输（节假日顺延），确保数据的准确性、真实性和完整性，并按要求做好数据备份。

【系统维护】第四十八条 乙方要做好计算机系统的维护工作，定期或不定期的对计算机硬件和软件系统进行检查，以保证计算机长期安全运行。

【故障处理】第四十九条 医疗保险结算系统在运行过程中出现故障，要及时报告甲方，不可随意更改。因操作不当或其他原因发生故障的由乙方负责。网络故障应及时通报甲方，甲方将协助乙方督促尽快完成网络抢修。

甲乙双方任何一方的信息系统出现故障，要及时通知对方，并启动应急预案，尽快抢修，同时乙方要实行手工结算，保障参保人员正常就医结算。

【信息传输】第五十条 乙方要按甲方的要求传输参保人员就医信息和费用申报信息，无论采取何种付费方式，乙方都要将参保人员的全部就医信息完整地传输给甲方，要保证信息的完整性、原始性、准确性。

在医疗费用信息及清单中，使用进口材料的须注明“进口”，自费项目须标明“自费”，药品须标注甲、乙类。

第六章 违约责任

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【甲方违约责任】第五十一条 甲方有下列情形之一的，乙方可要求甲方采取措施纠正，也可提请上级医疗保险经办机构或社会保险行政部门督促甲方整改：

1、发生医疗保险政策及管理制度、操作规程变化情况，未及时告知乙方的；

2、未按协议规定时限及时进行医疗费用结算的； 3、为医疗费用结算、拨付设置不合理条件的；

4、因甲方原因（如信息系统故障、人员信息、政策参数不准确）导致的医疗费用结算错误的。

【乙方违约责任】第五十二条 甲方可以根据乙方违约情节的轻重，采取通报批评、拒付费用、暂停结算、终止协议的措施。

【通报批评】第五十三条 乙方在医疗服务过程中有下列情形之一的，甲方可对乙方进行通报批评:

1、医疗服务质量和医疗费用控制没有达到甲方要求的； 2、未按规定验证患者身份导致他人冒名就诊的；

3、不配合医保工作，不及时、准确、完整提供甲方检查中要求其提供等相关资料的；

4、不保障参保人员知情权，不为参保人员提供费用明细清单、出院病情证明等结算资料的；

5、敷衍参保人员投诉和社会监督的。

【医保拒付】第五十四条 乙方在医疗服务过程中有下列情形之一的，甲方可按照抽查比例计算、拒付违规金额。

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1、违反卫生行政部门管理要求，过度检查、过度治疗；违反用药管理规定、超适应症用药；违反物价政策、分解收费等情况；

2、冒名顶替住院、挂床住院、分解住院，将不符合入院指征的参保人员收治入院的；

3、将基本医疗保险范围之外的医疗费用纳入医保支付的,串换医保目录内外项目，虚假申报、申报与实际使用不符的；

4、要求参保人员在住院期间到门诊或另设自付帐号交费； 5、其他违反医疗保险政策规定，造成医疗保险基金损失的。 【暂定结算】第五十五条 乙方有下列情形之一的，甲方可要求乙方限期整改:

1、发生上述第五十三条、第五十四条情况，造成医疗保险基金严重损失或造成严重社会影响的；

2、将科室或房屋承包、出租给个人或其他机构，并以本医疗机构名义开展诊疗活动，且发生医保费用结算的；

3、超出《医疗机构执业许可证》准许范围或执业地址提供医疗服务项目，并发生医保费用结算的；

4、为未取得医保定点资格的医疗机构提供医保结算服务的；

5、伪造虚假医疗文书或凭证等，骗取医保基金的；私自联网并申请结算有关医保费用的。

【终止协议】第五十六条 乙方在医疗服务过程中有下列情形之一的，经查实，甲方可终止协议：

1、暂停结算期间没有进行有效整改的；

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2、其他造成严重后果或重大影响的违规行为。 3、受到卫生行政或其他管理部门。

【医保医师处罚】第五十八条 乙方的执业医师或工作人员在医疗服务过程中违反医保规定的，可处以警告；对情节严重或有下列行为之一的，可取消其医保医师的资格，对其提供医疗服务中所发生的医疗费用不纳入医保结算。

1、滥用药物、无指征或重复检查、滥作辅助性治疗等造成医保基金损失的；

2、协助非参保人员冒充参保人员就医，并结算医保费用的； 3、串通参保人员伪造或篡改处方或医疗费用收据等，骗取医保基金的；

4、其他严重违反医保规定的行为。

【处罚建议】第五十九条 甲方在医疗服务监管中如发现乙方或乙方工作人员违反社会保险管理等法律法规，可向有关行政部门提出行政处罚建议，涉嫌犯罪的，移送司法机关依法处理。

第七章 争议处理

【争议处理】第六十条 协议执行过程中发生的争议应首先通过协商或调解解决[23]。双方不愿和解、调解或者和解、调解不成的，可向社会保险行政部门提起仲裁。对仲裁不服可向人民法院提起诉讼。

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第八章 附 则

【适用范围】第六十一条 本协议适用范围包括城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗、城乡基本医疗保险等基本医疗保险（以下简称医疗保险）。

【时效】第六十二条 本协议有效期自 年 月 日起至 年 月 日止。

【相关调整】第六十三条 协议执行期间，国家法律、法规有调整时，甲乙双方按照新规定协商修改本协议，如无法达成协议，双方可解除协议。协议执行期间，乙方的注册资金、服务条件、服务内容、法人代表等发生变化时应及时通知甲方。

【解除、续签协议】第六十四条 协议期间，甲乙双方无论以何种理由解除协议，必须提前1个月通知对方；本协议期满前30天，甲方可根据对乙方履行协议情况的考评结果，作出续签或缓签协议的决定，并通知乙方。年度内乙方发生三次及以上医疗事故并造成严重后果的，甲方可单方面解除协议3。

【补充】第六十五条 本协议未尽事宜，经甲乙双方同意，以换文形式进行补充，效力与本协议相同。

【备案】第六十六条 本协议一式三份，甲乙双方各执一份，具有同等效力。一份报社会保险行政部门备案。

甲方：××统筹区医保经办机构（签章） 乙方：××医疗机构（签 章）

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法人代表：（签名） 法人代表：（签名） 年 月 日 年 月 日

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