《护理记录单》样式及填写说明

护理记录单

科别 姓名 年龄 性别 床号 住院病历号 入院日期 诊断 日期 时间 意识 ℃ 次/分 体温 脉搏 呼吸 血压 次／分 mmHg 血氧 饱和度 吸氧 L／min 入量 名称 ml 名称 出量 mｌ 颜色性状 皮肤情况 管路护理 病情观察及措施 护士签名 % 本表为参考表,医院应当根据本院各专科特点设定记录项目。

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护理记录单填写说明

一、适用范围

（一）病重、病危患者。

(二）病情发生变化、需要监护的患者。 二、眉栏部分

楣栏项目包括：科别、姓名、年龄、性别、床号、住院病历号、入院日期、诊断。

三、填写内容

(一)意识。根据患者实际意识状态选择填写：清醒、嗜睡、意识模糊、昏睡、浅昏迷、深昏迷、谵妄状态。

（二）体温。单位为℃，直接在“体温”栏内填入测得数值,不需要填写数据单位。

(三）脉搏。单位为次/分,直接在“脉搏”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。

(四）呼吸。单位为次/分，直接在“呼吸”栏内填入测得数值,不需要填写数据单位。

(五）血压。单位为毫米汞柱(mｍＨg）,直接在“血压”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。

(六)血氧饱和度。根据实际填写数值。

（七）吸氧。单位为升／分(L／min）,可根据实际情况在相应栏内填入数值,不需要填写数据单位，并记录吸氧方式，如鼻导管、面罩等。

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（八）出入量。

１.入量：单位为毫升（ｍl),入量项目包括：使用静脉输注的各种药物、口服的各种食物和饮料以及经鼻胃管、肠管输注的营养液等。

2.出量：单位为毫升（ml），出量项目包括：尿、便、呕吐物、引流物等，需要时，写明颜色、性状。

（九）皮肤情况。根据患者皮肤出现的异常情况选择填写,如压疮、出血点、破损、水肿等。

(十）管路护理。根据患者置管情况填写，如静脉置管、导尿管、引流管等。

(十一）病情观察及措施。简要记录护士观察患者病情的情况，以及根据医嘱或者患者病情变化采取的措施。

四、 书写护理记录相关的注意事项

（1)书写格式：首次护理病程记录顶头写年、月、日,另起一行空两格开始写患者入院第一天的情况、描写患者一般情况,包括心理状态，对病情的知晓程度,根据观察到的护理问题的轻重缓急,把当天要解决的护理问题及所采取的护理措施写上,包括心理状态分析及家属的配合情况，同时还要记录入院宣教情况。记录完另起一行右首签全名。 （2)护理病程记录中,要避免反复多次记录雷同的护理问题，而没有护理措施效果评价。要多体现护理手段，而不是

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只执行医嘱。

（3）护理记录过程中要体现患者心身方面的变化,并把健康宣教的内容能恰如其分的记录其中。另外,要把护理查房,护理病例讨论,有关患者的护理内容准确记录。

(4)护理记录单要前后呼应,即前面有的护理问题,其效果评价,可能是短期的，可能是长期的,要根据情况进行交待其原因。

（５)护理记录单有关内容要与医疗病历相吻合，不能有出入，以免引起法律纠纷。

(6）初写护理病历,护士长要统筹安排,合理分工,选择有经验的、高年资的护师书写，护士长要做好指导，保证病历质量。

（7）危重、抢救患者的护理病程随时记录,普通患者根据情况记录。一级护理每天记录,二级护理2~３天记录,三级护理３～５天记录。