单位名称： 单位编号： 个人编号：
姓 名 公民身份证号码 工伤时间 协议医疗 机构意见 劳动能力 鉴定结论 社保机 构意见 备 注 性 别 联系人地址及电话 伤残部位及程度 年 龄 工伤类别及编号 （单位盖章） 经办人： 年 月 日 （单位盖章） 经办人： 年 月 日 填表说明：此表由申请人申请配置辅助器具时填写。
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