普通高等学校招生考生体格检查表

填 涂 说 明 年普通高等学校招生考生体格检查表

填写样例： 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1.请用黑色墨水笔填写； 2.公章请盖在虚线圆框内； 3.书写框“□”内，仅能填写一位数字，不能填写中文； 4.每框一字，不得连笔，每字必须大于框的2/3，且不得出框； 5.如发生填写错误，请用涂改液修改后再填写。 身份证号 姓 名 矫 正 右视 力 体检序号 性别 婚否 免冠二寸彩照 既往病史 (由考生本人如实填写) 裸 眼 视 力 眼 科 色 觉 检 查 □.□ 左□.□ 右彩色图案及彩 色数码检查： □.□ 左□.□ □□□□ 矫正度数□□□□ 矫正度数体检医师签名： □（1正常，2其它） 色觉检查图名称：□（1喻自萍，2其它） 红 单色识别能力检查：(色觉异常者查此项) （能识别填1，不能识别填0） □ 黄□ 绿□ 蓝□ 紫□ 体检医师签名： 眼 病 血 压 内 科 发育情况 呼吸系统 腹部器官 □□.□/□□.□ Kpa □ (1良，2中，3差) 心脏及血管 □ （1正常，2其它） □ （1正常，2其它） 神经系统 □ （1正常，2其它） 肝□厘米，性质□（1正常，2其它） 脾□厘米，性质□（1正常，2其它） □□□厘米 □（1正常，2其它） □（1正常，2其它） 面 部 四 肢 体 重 其 他 身 高 外 科 皮 肤 脊 柱 其 他 □（1正常，2其它） □（1正常，2其它） □□□千克 颈 部 □（1正常，2其它） 关 节 □（1正常，2其它） □米 体检医师签名： 听 力 左耳（耳语） 米 耳鼻 嗅 觉 （1正常，0迟钝） 喉 科 耳鼻咽喉 □右耳（耳语） 体检医师签名： □口 腔 科 唇 腭 牙 齿 其 他 □（1正常，2其它） (齿缺失—————+—————— ) □（1正常，2其它） 乙肝表面抗原 是体检医师签名： 否口（1否，0是） 吃 □ 肝 体检结论 转氨酶功 能 其 他 胸部透视 □ （1正常，2其它） 其他 □（1正常，2其它） 体检医师签名 体检医师签名： □（1正常，2其他） 体 体 检 检 医 站 院 意 或 见 □，□，□，□，□，□ 条所列情形，学校可以不予录取；不宜报考《指导意见》中第二部分第□，□，□，□，□，□条所列专业；不宜就读《指导意见》中第三部分第□，□，□，□，□，□ 条所列专业。 该生：属于《普通高等学校招生体检工作指导意见》（以下简称《指导意见》）第一部分第主检医师签名： 体检医院或体检站（章） 年 月 日