华法林抗凝治疗患者的个体化药学监护

２０１２　ＮＯ１６　ｉ石　ｌＧＮ　ＭＥＤＩＣＡＬ　ＴＲＥＡＴＭＥＮＴ　药物与临床　华法林抗凝治疗患者的个体化药学监护　马玉真　胜利石油管理局胜利医院药剂科，山东东营２５７０５５　【摘要】华法林抗凝治疗效果受多种因素影响，因此临床药师在华法林抗凝治疗中临床药学监护尤为重要。本文结合实例，　对华发林抗凝治疗患者合并不同的疾病状态、饮食因素和其他药物等情况下的药学监护内容进行逐一讨论，以期为该治疗　中的临床药学工作提供思路，优化临床治疗方案设计，保障患者的用药安全。　【关键词　盘床药师；药学监护；国际标准化ｌ：ｇ－９［（ＩＮＲ）　［中图分类号】Ｒ６５４．１　［文献标识码】Ａ　【文章编号】１６７４—０７４２（２０１２）０６（ａ）一００９８—０２　林的初始剂量在我国建议为１次，ｄ，２．５～３．Ｏｍｇ．而目标ＩＮＲ值则　视情况而定。出血的高危患者与７５岁以上的老人其目标ＩＮＲ值　应调至１．６～２．５例。当ＩＮＲ值＞４时，对这类患者如用传统方法（如　输新鲜血液和维生素Ｋ对抗等）加以纠正，则起效较慢，当ＩＮＲ　值在３￣４时，可暂停华法林的使用。用药前ＩＮＲ值进行常规测　定，用药３ｄ后再进行测定，在ＩＮＲ１．５以上，暂不增加剂量，在１．５　以下，增加０．５ｍｇ／ｄ。因此下次服用的华法林剂量可以确定。首周　查３次．第２周起每１周１次。稳定且达目标之后每４周１次。　但服用华法林期间如需加用其他药物应咨询医生，必要时要增　加ＩＮＲ监测次数并根据ＩＮＲ调整华法林用量。　在当前的口服抗凝药物中。华法林是临床应用中最广泛的　一种药物之一，其主要是用于预防和治疗深静脉血栓、肺栓塞、　心脏瓣膜置换术及房颤等所导致的血栓形成。临床应用中，由于　其治疗窗较窄，变异性较大．因此很小的就是剂量一反应都有可　能会导致不良的后果，不同的个体达到相同的药效，其高低剂量　使用可差１０倍之上［１Ｉ。规范化的个体治疗和监测，可达到较好的　治疗效果，避免出血发生。由于影响华法林抗凝治疗效果的因素　有很多，如并存的疾病状态、饮食因素、合并的药物因素等。因此　临床药师在华法林抗凝治疗中要高度负起责任做好相关药学监　护，以利于患者病情的康复。本文笔者对在实际工作中遇到的实　际病例的药学监护点进了详尽的总结与分析，从而为广大医护　本病例在使用氟康唑注射液后出现ＩＮＲ值的异常增高，停　用且换为米卡芬净。患者的ＩＮＲ值逐渐恢复正常。氟康唑的使用　与该患者的１ＮＲ值的异常增高具有良好的时间相关性。华法林　Ｔ作者在华法林抗凝治疗］＿作提供参考。＿　１病例一　１．１案例　为消旋体化合物，Ｓ一华法林的活性是Ｒ一华法林的５—８倍，Ｓ一华　法林主要由ＣＹＰ２Ｃ９代谢，细胞色素Ｐ４５０２Ｃ（ＣＹＰ２Ｃ）是华法林　的作用靶点　．且主导维生素依赖性凝血因子的生成。考虑到氟　康唑作为三唑类广谱抗真菌药，通过竞争抑制同源蛋白ＣＹＰ２Ｃ９　减少华法林的降解，增强了华法林的抗凝效果，作用于肝细胞色　患者，７８岁，男，由于“右下肺癌，引起咳嗽、咳痰约１５ｄ”，在　２０１２年１月３ｄ人住我院治疗。患者既往患房颤ｌ１余年，长期口　服１次／ｄ的华法林３ｍｇ。人院查体：脉搏７９　Ｌ￣＇，ｈｎｉｎ，呼吸２０￣／ｍｉｎ，血　压１３５／８０ｍｍＨｇ，体温３７．Ｏ℃。满肺可闻及大量水泡音，双肺呼吸　音粗。实验室检查：凝血ＩＮＲ值为１．９，白细胞（ＷＢＣ）９．５ｘ１０　，７７％。　第７天为患者施“右下肺癌切除”术．术后予头孢哌酮钠舒巴坦钠　２ｇ静脉滴注，治疗肺部感染，２　；１次，ｄ，口服华法林３ｍｇ抗凝治　素Ｐ４５０系统，１ＮＲ值增加，出血危险增加。　２病例二　２．１案例　患者，男，６３岁，主因“头痛、左侧肢体活动不灵活２ｄ”入院。　患者患者既往高血压１０年　血压一直维持在１３０—１５ｏ／８０～　疗。第１４天，患者体温最高达３９．２℃，做痰培养及药敏试验示：假　丝酵母菌３＋，由于患者老年、长期人住ＩＣＵ以及长时间使用抗生　素，因此考虑为真菌感染。１　０．２ｇ予氟康唑注射液静脉滴注。　９５ｍｍＨｇ，，　房颤动７年，一直服用华法林２．５ｍｇ，１次／ｄ次，维持　ＩＮＲ１．５～２．５。此次入院查体：Ｔ３６．８℃，Ｐ１０２次／ｍｉｎ，Ｒ２０次／ｍｉｎ，　ＢＰ１３５／８５ｍｍＨｇ，心率１０２次／ｍｉｎ，血常规示血象正常，第一心音　第１６天，发现ＩＮＲ值突然升高达３．６，考虑与氟康唑有关，临床　药师建议暂时停用华法林．建议继续抗真菌治疗，换为米卡芬净　强弱不等。颅脑ＣＴ示：右侧血管有栓子。血凝分析：ＩＮＲ值１＿４。　临床药师进行查房时，追问病史得知前天由于儿子买回的猪肝　未吃，后来自己吃完。药师建议近几天少时富含维生素Ｋ食物如　绿叶蔬菜、猪肝等，并嘱饮食应均衡，尤其绿叶蔬菜。继续用华法　林治疗。第５天复查血凝分析ＩＮＲ　１．６７；经几天的活血化瘀治　疗．血凝分析ＩＮＲ　２．０左右，好转出院。　２．２药学监护点与分析　ｌＯ０ｍｇ，静脉滴注．每日１次：第ｌ８天。ＩＮＲ值为１．４，临床药师建　议加服华法林１．５ｍｇ，ｌｄ１次；第２０天，ＩＮＲ值为１．７，第２２天，　ＩＮＲ值为１．６．痰培养为阴性、体温３７℃已３ｄ，临床药师建议华法　林加至２．２５ｍｇ，停用米卡芬净：以后ＩＮＲ值维持在２．０左右。　１．２药学监护点与分析　华法林钠是香豆素类抗凝血药．可以通过凝血因子１Ｉ、ＶＩＩ、　ＩＸ及Ｘ的合成从而发挥其作用。而这些凝血因子为维生素Ｋ所　依赖。多种药物有可能会在药效发挥过程中不同程度的增强或　房颤患者致死及致残中最主要的原因之一就是缺血性脑卒　中．因此在预防房颤引起的缺血性脑卒中事件中，房颤治疗是其　中关键的环节之一　。经过大量的临床实验证明，对患者进行规　减弱华法林的抗凝疗效．与此同时就会影响到患者使用华法林　用药的安全性。是否保持ＩＮＲ值在治疗范围内来有效监测华法　林用药的安全性成为国际标准化比值（ＩＮｎ１的主要是依据。华法　范的华法林抗凝治疗，可有效预防房颤患者发生缺血性脑卒中　。　（下转第１００页）　９８　中外医疗ＣＨＩＮＡ　ＦＯＲＥＩＧＮ　ＭＥＤＩＣＡＬ　ＴＲＥＡＴＭＥＮＴ　２０１２　ＮＯ１６　ｉ石＿ＥｌＧＮ　ＭＥＤＩＣＡＬ　ＴＲＥＡＴＭＥＮＴ　药物与２．４两组患者镇痛效果比较（表４）　表４两组患者镇痛效果比较　临床　门静脉，无首过效应，吸收好，药物利用度高，特别适用于胃肠反　应较严重的患者。米索前列醇主要在肝脏代谢，代谢产物从肾脏　排泄，有肝、肾疾病者慎用。米索前列醇既能软化宫颈使其扩张．　又能引起子宫平滑肌收缩而减少出血，从而缩短了手术时间．减　少术中出血量，减轻手术的疼痛和预防心脑综合征的发生。同　时，由于米索前列醇还能促进子宫收缩．术者在操作时．子宫轮　注：观察组镇痛效果和对照组比较，差异有统计学意义．Ｐ＜０．０５　廓清楚，出血量少，增加了术者的安全感。　利多卡因是酰胺类局麻药，麻醉强度大、起效快、弥散力强。　３讨论　综上所述于人工流产术术前１ｈ阴道内放置米索前列醇粉　２００ｕｇｘ２粒，术前３ｒａｉｎ宫颈３点和９点处进针，各注射２％利多　卡因２ｍＬ。有助于宫颈扩张、可以缩短手术时间、减少术中出血　人工流产术是常用的避孕失败的补救措施之一，宫颈扩张　是决定人工流产术能否顺利进行的最关键因素之一，在人工流　产术中常因宫颈扩张困难或宫颈扩张不足而增加患者痛苦和带　来致命的危险。传统上采用金属扩宫棒，逐步扩张宫颈，往往给　患者尤其是无阴道分娩史的患者造成一定的痛苦，易出现宫颈　量和减少心脑综合征、减轻术中疼痛等等，临床效果显著。值得在　基层医院及门诊人工流产术中推广应用　裂伤、术中出血量增加，还会出现严重心脑综合征。在基层医院　及门诊部由于条件的限制，不能开展静脉麻醉无痛人工流产术。　【参考文献】　［１］杨彬．中国计划生育学杂志，国家人口和计划生育委员会，２００８，ｌ６：　４３７．　而且无痛人Ｔ流产的费用昂贵．低收人人群没能力接受，还有静　脉麻醉无痛人工流产术有一定的麻醉风险和禁忌证。因此，在人　工流产术中采用药物帮助扩张宫颈和镇痛是十分必要的。联合　［２］朱志杰．中国计划生育学杂志，国家人口和计划生育委员会，２０１０．４，　１８：２３７　［３］徐虹，李虹．米索前列醇在宫腔镜检查前的应用…．中国实用妇科与产　科杂志，２００２，１８（１２）：７５２．　应用米索前列醇片和利多卡因针，具有镇痛效果好、宫颈扩张效　果佳．手术时间短、出血少、经济、降低宫颈损伤和心脑综合征的　发生等优点。　米索前列醇是前列腺素衍生物，能迅速被人体吸收，通过刺　［４】朱泰丰。贺昌海，史益凭，等．米索前列醇口服和阴道给药用于宫颈扩　张的随机比较实验［Ｊ１．中国计划生育学杂志，国家人口和计划生育委　员会，１９９８，６（２）：７５～７８．　（收稿日期：２０１２—０３—０６）　激宫颈纤维组织，致宫颈软化。阴道给药后，药物吸收不经过肝　（上接第９８页）　由于华法林治疗窗窄。受多种因素的影响较大，尤其是药物及食　物的影响。实践研究表明，如果患者在治疗中摄人维生素的量会　直接影响到华法林的抗凝效果。如维生素Ｋ其主要来自于植物　整体情况考虑。对用药方案进行全面评估，无论是在药物的疗效　还是药物之间的相互作用，食物的因素及患者的生理病理情况　都要进行全面的审视，针对患者之间的个体化差异实施个体化　药学监护。　中的广泛存在的叶绿醌。维生素Ｋ的摄入可抵消华法林的抗凝　作用，因此患者对于富含维生素Ｋ的食物要减低其食用量，它们　可使使ＩＮＲ值降低，增加血栓形成的危险。这主要多如包括动物　的肝脏、大豆油、鱼肝油、海藻类、绿叶蔬菜等可减低华法林抗凝　作用的食物。有关资料显示，当房颤患者ＩＮＲ＜Ｉ．７时，血栓栓塞的　危险增加１倍；而当１ＮＲ＜Ｉ．５时．血栓的危险性增加２倍以上　。　由于老年患者多种疾病缠身，因此在临床中所遇到的大部　分老年患者有同时服用多种药物的现象，为保证药物疗效以及　避免发生药物不良反应．因此医护人员要及时告知患者在服用　华法林时要单独使用．为保证药效最好是在患者睡眠之前服用。　３结语　【参考文献１　【１］ＡｍｅｉＵ，ＨｉｍｈＪ，Ｐｏｌｌｅｒ　Ｌ，ｅｔ　ａ１．Ｔｈｅ　ｐｈａｒｍａｃｏｌｏｇｙ　ａｎｄ　ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ　ｏｆ　ｔｈｅ　ｖｉｔａｍｉｎ　Ｋ　ａｎｔａｇｏｎｉｓｔｓ：ｔｈｅ　Ｓｅｖｅｎｔｈ　ＡＣＣＰ　Ｃｏｎｆｅｒｅｎｃｅ　Ｏｎ　Ａｎｔｉｔｈｍｍｂｏｔｉｃ　ａｎｄ　Ｔｈｒｏｍｂｏｌｙｔｉｅ　ｈｅｒａｐｙ［ＴＪ］．ｃｈｅｓｔ，２００４，１２６（３　Ｓｕｐｐ１）：２０４Ｓ一２３３Ｓ．　【２］李婷，钟磊英．华法林药物应用中问题与预防［Ｊ］．中国实用医药，２００９，４　（２３１：１４８—１４９．　ｆ３］朱剑萍，赵蕊．华法林药效的影响因素Ｌ刀．临床药物治疗杂志，２００７，７（３）：　５５—５８．　【４】何华，马长生，是什么阻碍了我们应用华法林ｆＪ１．中国医刊’２０ｏ８，４８（８）：　５６４—５６５．　『５］心房颤动抗栓研究协作组．华法林对非瓣膜病心房颤动抗栓的安全性　和有效性研究［Ｊ】．中华内科杂志，２００６，４５（１０）：８００—８０３．　［６］熊建忠，邱光，王心字，等．华法林在房颤患者中的使用现状及合理应　用【Ｊ】．中西医结合心脑血管疾病杂志，２００９，７（１０）：１２３３－１２３６．　（收稿日期：２０１２—０３—０６）　临床中，每位患者基本情况。基础疾病，并发症等情都有所　不同．因此华法林抗凝治疗患者在临床用药过程中就有明显的　个体化差异。因此医护人员在对患者进行药学监护时，应从患者　ｌ００　中夕ｌ医疗ＣＨＩＮＡ　ＦＯＲＥＩＧＮ　ＭＥＤＩＣＡＬ　ＴＲＥＡＴＭＥＮＴ