精神病随访表

姓名： 编号□□□－□□□□□ 随访日期 危险性 目前症状 自知力 睡眠情况 饮食情况 社会 功能 情况 患病对家庭 社会的影响 关锁情况 住院情况 年 月 日 0 （0级） 1（1级） 2(2级) 3(3级) 4(4级) 5（5级） □ 1幻觉 2交流困难 3猜疑 4喜怒无常 5行为怪异 6兴奋话多 7伤人毁物 8悲观厌世 9无故外走 10自语自笑 11孤僻懒散 12其他 □/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□ 1自知力完全 2自知力不全 3自知力缺失 1良好 2一般 3较差 1良好 2一般 3较差 个人生活料理 家务劳动 生产劳动及工作 学习能力 社会人际交往 1良好 2一般 3较差 1良好 2一般 3较差 1良好 2一般 3较差 9此项不适用 1良好 2一般 3较差 1良好 2一般 3较差 □ □ □ □ □ □ □ □ 1轻度滋事 次 2肇事 次 3肇祸 次 4其他危险行为 次 5自伤 次 6自杀未遂 次 7无 1期间无关锁 2目前正关锁 3期间关锁已解除 0期间未住院 1目前正在住院 2期间曾住院，现未住院 末次出院时间 年 月 日 □ □ 住院患者有否获得住院经费补助 实验室检查 服药依从性 药物不良反应 治疗效果 是否转诊 0无 1有 9 不详 1无 2有 1规律 2间断 3不服药 1无 2有 1痊愈 2 好转 3 无变化 4 加重 1转精神专科 2 转综合医院或科室 3未转诊 药物1： □ □ □ □ □ □ 用法：每日(月) 次 每次剂量 mg 用法：每日(月) 次 每次剂量 mg 用法：每日(月) 次 每次剂量 mg 用药情况 药物2： 药物3： 康复措施 本次随访分类 下次随访日期 1生活劳动能力2职业训练3学习能力4社会交往5其他 □/□/□/□ 1病情不稳定 2病情基本稳定 3病情稳定 年 月 日 随访医生签名 □ 编辑版word

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