单元单 位 工 程 名 称 工程 量 分 部 工 程 名 称 施工单位 检验年 月 日～ 日期 年 月 日 检查(测)记合合项次 检验项目 质量标准 录或备查资格格料名称 1 保护层开挖 浅孔、密孔、少药量、控制爆破 开挖后岩面满足设计要求，建2 建基面处理 主控项目 △多组切割的不稳定岩3 体开挖和不良地质开挖满足设计处理要求 处理 爆破未损害岩体的完整性，开4 岩体的完整性 挖面无明显爆破裂隙，声波降 低率小于10%或满足设计要求 一般项1 无结构要求或无基坑长 2 配筋的基坑断面或宽 ≤10m ＞10m -10～20cm -20～30cm -10～20cm 20cm 基面上无松动岩块，表面清洁、无污垢、油污 数 率 单元工程名称、部位 3 尺寸及开挖面平坑(槽)底部标高 垂直或斜面 目 4 整度 平整度 5 有结构要求或有基坑长 6 配筋预埋件的基或宽 ≤10m ＞10m 0～10cm 0～20cm 0～20cm 7 坑断面尺寸及开坑(槽)底部 标高 8 挖面平整度 垂直或斜面 平整度 15cm 主控项目检验点100%合格，一般项目逐项检验点的合格率 %，且不施工单位自评意合格点不集中分布。 见 单元质量等级评定为： （签字，加盖公章） 年 月 日 经抽检并查验相关检验报告和检验资料，主控项目检验点100%合监理单位复核意格，一般项目逐项检验点的合格率 %，且不合格点不集中分布。 见
岩石洞室开挖单元工程质量评定表 单 位 工 程 名 称 单元工程量 施工单位 检验日年 月 日～ 期 年 月 日 合格 单元质量等级评定为： （签字，加盖公章） 年 月 日 注：“＋”为超挖，“－”为欠挖。
分 部 工 程 名 称 单元工程名称、部位 检查(测)记录合项次 检验项目 质量标准 或 备查资料名称 格数 率 光面爆破和1 预裂爆破效符合规范要求 果 2 洞、井轴线 符合设计要求，允许偏差-5～5cm 主控项目 3 不良地质处理 符合设计要求 爆破未损害岩体的完整性，开挖面无4 爆破控制 明显爆破裂隙，声波降低率小于10% 或满足设计要求 洞室壁面清撬 洞室壁面上无残留的松动岩块和可能塌落危石碎块，岩石面干净，无岩石 碎片、尘埃、爆破泥粉等 底部 标-10～高 20cm 1 2 一般项目 岩石壁面局部超、欠挖及平整度 -10～径向尺寸 20cm 无结构要求、无配筋预埋件 侧向 尺-10～寸 开挖面平整度 底部 标高 径向 尺有结构要求、有配筋预埋件 侧向 尺寸 20cm 15cm 0～15cm 3 寸 0～15cm 0～15cm 开挖面平10cm 整度 主控项目检验点100%合格，一般项目逐项检验点的合格率 %，且不施工单位自评合格点不集中分布。 意见 单元质量等级评定为： （签字，加盖公章） 年 月 日 经抽检并查验相关检验报告和检验资料，主控项目检验点100%合监理单位复核格，一般项目逐项检验点的合格率 %，且不合格点不集中分布。 意见
锚喷支护单元工程质量评定表 单 位 工 程 名 称 分 部 工 程 名 称 单元工程名称、部位 项次 1 2 3 工序名称 △锚杆、钻孔 喷混凝土、钢筋网 1 单元工程（或实体质量）效果检查 2 3 单元工程效果（或实体质量）检查符合 要求，工序100%合格，其中优良占 %， 工序达到优良。 单元工程量 施工单位 检验日期 年 月 日～ 年 月 日 单元质量等级评定为： （签字，加盖公章） 年 月 日 注：“＋”为超挖，“－”为欠挖。
工序质量验收评定等级 施工单位自评意见 单元工程质量等级评定为： （签字，加盖公章） 年 月 日 经进行单元工程效果（或实体）检查，符合 要求，工序100%合监理单位复核意见 格，其中优良占 %， 工序达到优良。 单元工程质量等级评定为： （签字，加盖公章） 年 月 日 锚喷支护锚杆、钻孔工序质量评定表
工序名称 施工单位 检验年 月 日～ 年 单 位 工 程 名 称 分 部 工 程 名 称 单元工程名称、部位 日期 月 日 质量要求 检查(测)记录 合格数 合格率 项次 检验项目 锚杆材质和胶结材料性能 1 主控符合设计要求 ≤50mm 孔内无岩粉、无积水 符合设计和规范要求 ≤150mm(预应力锚杆：≤200mm） 2 孔深偏差 项目 3 锚孔清理 4 锚杆抗拔力(或无损检测) 一般项目 1 锚杆孔位偏差 2 锚杆钻孔方向偏符合设计要求（预应力锚差 锚杆钻孔孔径 锚杆长度偏差 锚杆孔注浆 3 施工记录 杆：≤3%） 符合设计要求 ≤5mm 符合设计和规范要求 齐全、准确、清晰 主控项目检验点100%合格，一般项目逐项检验点的合格率不低施工单位自评意于 ，且不合格点不集中分布。 见 工序质量等级评定为： （签字，加盖公章） 年 月 日 经复核，主控项目检验点100%合格，一般项目逐项检验点的合格监理单位复核意率不低于 ，且不合格点不集中分布。 见 单 位 工 程 名 称 工序名称 施工单位 质量要求 符合设计要求 个别处有夹层、包砂 无滴水、个别点渗 检验日期 年 月 日～ 年 月 日 单元质量等级评定为： （签字，加盖公章） 年 月 日 锚喷支护喷混凝土、钢筋网工序质量评定表
分 部 工 程 名 称 单元工程名称、部位 项次 检验项目 1 喷混凝土 性能 主控项目 2 喷层均匀性 3 喷层密实性 检查(测)记录 合格数 合格率 水 4 喷层厚度 符合设计和规范要求 1 喷混凝土配合比 满足规范要求 2 受喷面清理 符合设计及规范要求 3 喷层表面整体性 个别处有细微裂缝 一般项目 4 喷层养护 钢筋(丝)网格间距偏差 符合设计及规范要求 ≤20mm 符合设计及规范要求 齐全、准确、清晰 5 6 钢筋(丝)网安装 7 施工记录 主控项目检验点100%合格，一般项目逐项检验点的合格率不低施工单位自评意于 ，且不合格点不集中分布。 见 工序质量等级评定为： （签字，加盖公章） 年 月 日 经复核，主控项目检验点100%合格，一般项目逐项检验点的合格监理单位复核意率不低于 ，且不合格点不集中分布。 见 单 位 工 程 名 称 分 部 工 程 名 称 单元工程量 施工单位 工序质量等级评定为： （签字，加盖公章） 年 月 日 混凝土单元工程质量评定表
单元工程名称、部位 项次 1 2 3 4 5 6 工序编号 01 02 03 04 05 06 检验日期 年 月 日～ 年 月 日 工序质量验收评定等级 各工序施工质量全部合格，其中优良工序占 %，且主要工序达到 等施工单位自评意见 级。 单元工程质量等级评定为： （签字，加盖公章） 年 月 日 经抽查并查验相关检验报告和检验资料，各工序施工质量全部合监理单位复核意见 格，其中优良工序占 %，且主要工序达到 等级。 单元工程质量等级评定为： （签字，加盖公章） 年 月 日 注1：对重要隐蔽单元工程和关键部位单元工程的施工质量验收评定应有设计、建设等单位的代表签字，具体要求应满足SL176的规定。 注2：本表所填“单元工程量”不作为施工单位工程量结算计量的依据。 基础面或混凝土施工缝处理工序质量评定表 单 位 工 程 名 称 工序编号 施工单位 分 部 工 程 名 称 单元工程名称、部位 检验日年 月 日～ 年 期 月 日 合格数 合格率 项次 检验项目 质量要求 检查(测)记录 岩基 符合设计要求 1 基础面 软基 地表水和地下水 施工缝的留置位置 预留保护层已挖除；基础面符合设计要求 妥善引排或封堵 主控项目 2 3 符合设计或有关规范要求 基面无乳皮，成毛面，微露粗砂 满足规范要求 符合设计及规范要求 4 施工缝面凿毛 一般1 岩面清理 项目 2 缝面清理 主控项目检验点100%合格，一般项目逐项检验点的合格率 % ，且不施工单位自评合格点不集中分布。 意见 工序质量等级评定为： （签字，加盖公章） 年 月 日 经复核，主控项目检验点100%合格，一般项目逐项检验点的合格率 监理单位复核%，且不合格点不集中分布。 意见 单 位 工 程 名 称 工序 工序质量等级评定为： （签字，加盖公章） 年 月 日 混凝土模板工序质量评定表
编号 分 部 工 程 名 称 施工 单位 检验年 月 日～ 日期 年 月 日 质量标准 满足混凝土施工荷载要求、并符合模板设计要求 ±10mm ±10mm ±5mm 内模-10～0mm 外模0～+10mm -10mm ±10mm 钢模：2mm、 木模：3mm 5mm 钢模：3mm、 木模：5mm 10mm 钢模：3mm、 木模：5mm 检查(测)合格合格记录 数 率 单元工程名称、部位 项次 检验项目 1 稳定性、刚度和强度 2 承重模板底面高程偏差 0～+5mm 结构断面尺寸偏差 3 主控项目 4 排架、梁板、柱、墙 轴线位置偏差 垂直度偏差 结构物边线与设外露表面 计边线 隐蔽内面 偏差15mm 5 预留孔、洞尺寸孔、洞尺寸 及位置 孔洞位置偏差 5 模板平整度、相外露表面 邻两板面错台 隐蔽内面 外露表面 6 局部平整度 隐蔽内面 7 板面缝隙 外露表面 隐蔽内面 8 结构物水平断面内部尺寸 脱模剂涂刷 模板外观 2mm 偏差±20mm 产品质量符合要求，涂刷均匀，无明显色差 表面光洁、无污物 经复核，主控项目检验点100%合格，一般项目逐项检验点的合格率 施工单位自评%，且不合格点不集中分布。 意见 工序质量等级评定为： （签字，加盖公章） 年 月 日 经复核，主控项目检验点100%合格，一般项目逐项检验点的合格率 监理单位复核%，且不合格点不集中分布。 意见 单位工程名称 分部工程名称 工序编号 施工单位 施工日期 检查项次 检验项目 质量标准 合合工序质量等级评定为： （签字，加盖公章） 年 月 日 钢筋制作及安装工序施工质量验收评定表
单元工程名称、部位 （测）记格格录 数 率 1 主控项目 2 钢筋的数量、规格尺寸、安装位置 钢筋接头的力学性能 符合质量标准和设计的要求 符合规范要求和国家及行业有关标准 3 焊接接头和焊缝外不允许有裂缝、脱焊点、漏焊点，表 观 面平顺，没有明显的咬边、凹陷、气孔等，钢筋不应有明显烧伤 见见4 钢筋连接 见续表 见续表 续续表 表 5 钢筋间距、保护层 符合规范和设计要求 1 钢筋长度方面 同一排受排架、2 力钢筋间柱、梁 一般距 局部偏差±1/2净保护层厚度 允许偏差±0.5d 板、墙 允许偏差±0.1倍间距 项目 双排钢筋，其排与3 允许偏差±0.1倍排距 排间距 4 梁与柱中箍筋间距 允许偏差±0.1倍箍筋间距 5 保护层厚度 局部偏差±1/4净保护层厚度 主控项目检验点100%合格，一般项目逐项检验点的合格率 %，且不合施工单位自格点不集中分布。 评意见 工序质量等级评定为： （签字，加盖公章） 年 月 日 经复核，主控项目检验点100%合格，一般项目逐项检验点的合格率 监理单位复%，且不合格点不集中分布。 核意见 工序质量等级评定为： （签字，加盖公章） 年 月 日
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