医美免责协议书范本

医美免责协议书范本

医美免责协议书范本

甲方：____________(以下简称“医院”) 地址：____________

法定代表人/负责人：____________ 联系电话：____________

乙方：____________(以下简称“患者”) 身份证号码/护照号码：____________ 联系电话：____________ 鉴于：

1.医院是一家合法经营的医疗机构，拥有从事医疗美容服务的医疗设备、医疗技术人员和专业服务经验；

2.患者是一位自愿接受医疗美容服务的成年人，在知悉医疗美容的风险和效果的情况下，自愿前来医院进行医疗美容服务。

经双方友好协商，达成如下免责协议： 第一条：服务内容

1.1 医院提供的医疗美容服务项目：____________。

1.2 医院提供的医疗美容服务内容：____________。 1.3 患者对医院提供的医疗美容服务表达满意并确认无异议后，该医疗美容服务项目恕不接受任何形式的退款。

第二条：患者权利和义务

2.1 患者应在接受问诊前全面告知医院自身的健康状况、过敏史、手术史、药物使用情况和病史等信息，保证提供的信息真实、准确、完整。

2.2 患者必须遵守医院制定的治疗方案，按照医院的操作要求进行医学美容手术或美容治疗。

2.3 患者对医院提供的服务有异议或不满意时，应及时反馈给医院，与医院沟通协商解决。

第三条：医院权利和义务

3.1 医院应对患者进行初次医学美容手术或美容治疗前，全面检查和评估，确保患者适合进行手术或治疗。

3.2 医院应遵守国家有关医疗法律、法规和规章，认真执行医疗标准，保证服务质量。

3.3 医院应按照服务合同约定履行服务，确保服务效果符合承诺。

第四条：免责声明

4.1 医美服务的风险性和不确定性：如任何医疗活动一样，医疗美容活动也有一定风险和不确定性，不能保证效果一定达到理想状态。因此，患者在接受医疗美容服务时应充分理解并

知悉医疗行为的风险性和不确定性，了解可能产生的各种风险，并愿意承担风险和责任。

4.2 因不可抗力或患者违反合同约定造成的损失：如因地震、火灾、战争等不可抗力以及患者自身因素，导致医疗美容服务合同不能履行或履行不完全，医院不承担任何责任和赔偿。

4.3 患者对治疗方案的自主选择：治疗方案由医院提供，但患者对治疗方案有自主选择权。因自主选择治疗方案而致健康损害的，患者应自行承担责任，并不影响本免责协议的其他约定。

第五条：法律效力和争议解决

5.1 本免责协议是双方自愿达成的协议。双方签署后具有法律效力。

5.2 如对本协议产生争议，双方应通过友好协商解决。协商不成的，可向有管辖权的人民法院起诉。

5.3 本协议适用中国法律，并受中国法律管辖。 第六条：其他

6.1 本协议自双方签署之日起生效，有效期为____________。

6.2 双方应按照本协议约定履行各自的权利和义务，遵守协议中约定的规定。

6.3 本协议一式两份，每份具有同等效力，各方各持一份。

甲方(盖章)：__________ 日期：__________ 乙方(签字)：__________ 日期：__________