案件来源登记表
（XX ）食药监X案源〔年份〕X号
案件来源：□监督检查
□监督抽验
□投诉/举报 □移送
□上级交办 □其他
□下级报请
当事人： ___________________________________________________________________________________ 地址： _____________________________________________________________________ 邮编： _________ 法定代表人（负责人） /自然人 : ______________________________ 联系电话 :_____________________ 法定代表人（负责人） /自然人身份证号码： __________________________________________________ 登记时间： _________________ 年 _______________ 月 _____________ 日 _____________ 时 __________ 分
基本情况介绍：（负责人，案发时间、地点，重要证据，危害后果及其影响等）
附件：（现场检查笔录、投诉举报材料、检测（检验）报告、相关部门移送材料等）
记录人：XXX （签字）
处埋意见:
负责人：XXX （签字）
X年X月X日
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