新化县人民医院病历记录
姓名： (第 页) 住院号：
出院告知书
出院诊断：
出院医嘱： 提前出院可能发生的不良后果： 我们已清楚病情及治疗情况，医师已向我们告知了出院以后的注意事项，提前出院及出院后不遵医嘱所引起的一切不良后果与事故自行负责，与医院及医师无关。
医 师 签 名： 谈话地点： 具同意书人签名： 与病人关系：
谈话时间： 年 月 日
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