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妇产科工作制度
一、在分管院长的领导下，实行科主任负责制，完成科室门诊、住院患者的诊疗、科研、教学任务。
二、实行三级医师负责制，严格执行查房制度。 三、严格执行各项规章制度和技术操作规程。
（一）严格掌握手术指征，认真执行术前准备，术后护理。 （二）严格执行手术前讨论与小结和审批制度。根据手术的难易，决定不同职称的医师负责手术操作。
（三）严格执行手术和有创操作前签字制度。
（四）树立无菌操作观念，严格无菌技术操作，防止院内感染。
四、各级医务人员必须坚守岗位，做好交接班，严格执行各项规章制度和操作规程，不得擅自离开工作岗位。
五、热情接待患者，详细询问病史，全面进行体格检查，按照规定书写门诊、住院病历和填写各种检查单。
六、严密观察患者病情变化，做出诊断和治疗，做好记录，及时配合抢救。遇到疑难危重病例不能确诊或疗效不显著时，应及时请示上级医师，或按照会诊制度进行会诊。
七、各类抢救物品、药品要随时准备完善，并有专人管理，放置固定位置，定时检查，及时补充、更新和消毒。
八、遇有重大事故抢救，需立即向有关领导报告。凡涉及法律纠纷的患者，在积极救治的同时需及时向有关部门报告。
九、负责指导带教实习医师，认真审核。修改各种医疗文件，杜绝不良事件。
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十、保持病房、治疗室及处置室的安全、安静和清洁整齐。
产科门诊工作制度
一、科主任应加强对本科门诊的业务技术指导。门诊医护人员应派有一定经验的医师、护士担任。
二、对疑难重症病人不能确诊者，应及时请上级医师会诊。 三、门诊工作人员要有高度责任感和同情心，关心体贴病人，热情接待，太度和蔼，耐心解答问题。尽量简化手续，方便病人。做好门诊分诊、导诊、咨询服务和候诊宣传管理工作。
四、对病人进行认真检查、简明扼要准确地记载病历，科主任应定期检查门诊医疗质量。门诊医师要采用保证疗效、经济便宜的治疗方法，科学用药，合理用药，尽可能减轻病人的负担。
五、门诊检验、超声、放射等各种检查结果，必须做到准确及时。门诊药房划价、发药必须做到准确无误。医师要加强对换药室、治疗室的检查指导，必要时亲自操作。
六、加强检诊，做好分诊工作，严格执行消毒、隔离制度，防止交叉感染，做好疫情报告。
七、门诊各科与病房加强联系，以便根据病床使用及病人情况，有计划地收病人住院治疗。
八、门诊工作人员要遵守劳动纪律，不得离岗缺岗，特殊情况须请假，经临床科主任同意，作好代班安排。
妇产科宣教室工作制度
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一、工作人员遵守医德规范，仪表端庄，衣帽整齐，坚守岗位，佩戴标识。
二、认真履行职责，组织举办妇女保健及其疾病防治等科普知识。
三、宣传资料成列整齐，宣传器材和设备整洁完好，保证能正常运转。严禁使用宣教器材、设备播放反动、淫秽的音像资料。
四、保持室内清洁卫生，禁止吸烟及高声喧哗。
待产室工作制度
一、孕妇住院待产，工作人员应进行有关母乳喂养的好处及管理强化教育。
二、对无母乳喂养禁忌者，不允许婴儿奶粉、奶瓶、奶嘴入院。
三、待产过程中鼓励产妇吃高营养食物补充足够水分，增加体力待产。
四、值班人员应热情接待待产妇，宣传有关临产时的卫生知识增强产妇自然分娩的信心，严密观察产程，并详细记录，如有异常情况不能处理的，应及时报告上级医师。
五、严格交接班制度，接班时要测血压，听胎心，并作好记录。
产房工作制度
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一、严格执行无菌操作规程，工作人员进行接生或阴道检查前必须按洗手规则刷手，并按《消毒隔离制度》进行监测。
二、产房的抢救药品、物品必须定位定数，并由专人负责管理，用后及时补充或更换，定期进行检查,以确保抢救工作顺利进行。
三、产房实行24小时值班制，当班人员不得擅离岗位。 四、产房严格执行床边交接班制度。交接班人员应按常规仔细检查产妇并做好记录。
五、产房工作人员应认真负责，态度和蔼，关心体贴产妇；助产士要做好产妇的心理护理，解除产妇的思想顾虑，鼓励产妇进食饮水，支持和保护自然分娩。
六、密切观察产程进展，认真描绘产程图，严格按产程图时限处理其变化。
七、产程中的干预措施，必须要有医学指征，特别要掌握计划分娩、催产素滴注和剖宫产分娩的医学指征。
八、胎儿出生时必须有两名以上助产人员在产房；分娩过程中发现异常，产科医师必须到产房处理；危重产妇分娩，产科主治医师及主任应参与抢救工作；高危新生儿分娩，新生儿科或儿科医师也应在产房协助抢救。
九、产房必须配备保温及降温设备，室温应保持在摄氏25～26度。定期通风消毒。
十、新生儿娩出并处理完毕后，先抱给产妇确认性别，仔细核对母亲床号、姓名、分娩时间及新生儿性别后方可给新生儿戴上手圈；正常新生儿应在产后半小时内进行早接触、早吸吮，并
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做好记录。产后2小时在产房观察期间，应让新生儿与母亲在一起。
十一、接产后，接生人员应严密观察产妇的子宫收缩情况及阴道出血量，完整填写分娩记录，并及时登记。填写时字迹要清晰、整齐。
十二、保持室内卫生，定期消毒，有传染病的产妇应采取隔离措施，严格执行消毒隔离制度
隔离产房工作制度
一、隔离产房应有明显标识，产后各种物品需要严格处理，对特殊感染的病人，使用后的环境、床单位要进行微生物监测，合格后方可使用。
二、一切用物需在隔离区消毒后用双层黄色袋包严，贴上明显标记方可带出。
三、急诊、传染病孕妇安置在隔离产房分娩，分娩后产房进行终末消毒，尽量使用一次性物品。
四、保持室内清洁，室内应备专用卫生用品，固定放置，不得外借，每天行空气消毒二次，物表清洁并记录。
五、严禁无关人员进入隔离产房，人员进入需穿隔离衣，穿专鞋、戴帽与口罩；待产妇也应更衣、裤、鞋、方能进入隔离产房。
六、工作人员严格执行手卫生和消毒隔离制度。
七、工作人员每年体检一次，皮肤化脓感染者调离产房工作岗位。
新生儿洗浴间的管理制度
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一、 为新生儿洗浴，室温应保持在24~26℃，水温
37~38℃，必须使用流动水，严禁用盆进行洗浴，防止滑脱窒息。
二、 护士在为每个新生儿洗浴前后均需进行手卫生，脐带未脱落者可采用分段洗浴，保持脐部干燥
三、 洗浴时关闭门窗，断开热水器电源。 四、 新生儿所用洗浴物品一婴一用一消毒。
五、每次洗浴结束后水池用500mg/L含氯消毒液擦拭消毒：洗浴用具用500mg/L的含氯消毒液浸泡30min后用清水冲净，晾干备用。
六、 洗浴间每天用等离子消毒机消毒1小时。
爱婴医院管理制度
一、积极指导辖区医疗机构创建爱婴医院工作。
二、巩固院内爱婴医院取得的成果，热情接待县内、外医院参观学习，并作好介绍。
三、建立健全医院的巩固爱婴医院组织机构；指导、支持组织机构，定期组织活动，落实医院母乳喂养工作。
四、在爱婴医院领导小组的指导下，拟定出医院巩固爱婴医院的具体措施和书面的母乳喂养规定，下发到全院职工。
五、每年对医院职工进行母乳喂养的知识和技能培训、考核，对新上岗的医务人员必须经过知识和技能的培训、实习、考核合格后方能上岗。
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六、医院各科室通过各种渠道和方式把有关母乳喂养的好处及喂哺方法告诉给所有的孕产妇及她们的家属。
七、严格执行WHO对爱婴医院的要求，实行24小时母婴同室，鼓励按需哺乳，帮助母亲进行早吸吮和皮肤接触。
八、严格执行《国际母乳代用品销售守则》，向病人宣传不用奶粉、奶瓶和橡胶奶头，不给新生儿吃除母乳外的任何食物和饮料，除非有医学指征。
九、医院不张贴、不宣传代乳品的广告，不销售任何代乳品，拒绝奶粉商的馈赠。
十、树立母婴安全意识，加强产科质量管理，做好产前筛查和孕产妇管理。对孕产妇进行健康宣教、心理咨询和产后健康教育、新生儿护理知识等宣教，提高医务人员的医疗水平和业务素质，保证母婴安全。
十一、进行产后访视，鼓励母亲坚持4-6个月纯母乳喂养。
爱婴医院工作人员岗前培训制度
开展保护、促进和支持母乳喂养工作，积极创建爱婴医院，是我们产科、儿科工作者义不容辞的责任，凡在医院工作的医务人员均已接受了18学时的母乳知识培训及实习，对于新分配来院工作的医护人员，要求在半年内必须接受培训，产科、儿科工作的医务人员须临床见习3小时。培训合格者，方可上岗。
一、培训时间：
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对新来科室的同志集中用3天的时间学习，每下午6学时，共计18小时。
二、培训教材：
以《母乳喂养教材》为主，同时将新的知识进行讲解、贯彻、熟记。如：母乳喂养的好处、皮肤接触、早吸吮、母婴同室等产科病房管理制度。《母乳喂养成功的十点措施》和《国际母乳代用品销售守则》。母亲和婴儿同时回病房，剖宫产妇应答后再接触，新的含接姿势、托奶姿势、挤奶要求、手法。
三、考试：培训期间必须进行3次考试，培训前考、培训中考、培训后考，要求对有关知识，熟记并能对孕产妇进行正确指导。熟背三十条。
爱婴医院巩固措施
为了提高母乳喂养率，巩固爱婴医院，提高我院医护人员的母乳喂养知识与技能，使我院的母乳喂养工作既深入又扎实，适应爱婴院规范化要求，须做到以下措施：
一、在职的已经过18学时母乳喂养知识培训合格的医务人员每年进行母乳喂养知识复训，复训时间为3学时，对产、儿科医护人员重点加强母乳喂养技能的训练，提高医护人员的临床指导能力。
二、母乳喂养技术指导小组将随时下病房抽查，并定期开展活动，考核和询问产妇喂哺技能和母乳喂养知识的掌握。
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三、门诊对7个月以上的孕妇须加强母乳喂养知识宣教工作，将母乳喂养的好处、重要性及母乳喂养管理内容认真向孕妇宣传和讲解，使每一个孕妇树立母乳喂养成功的信心，宣传率达100%。
四、孕妇学校利用电视录像和模具形象直观的向孕妇宣传母乳喂养知识和技能，要求讲课内容通俗易懂，具有知识性和科学性。
五、对新上岗和新分配来我员工作人员，由母乳喂养技术指导小组人员在上岗前进行母乳喂养知识与技能的培训，时间为18学时（含病房实习3学时），培训合格后方能上岗。
六、利用健康宣传栏、街头咨询、电视、电台及散发母乳喂养宣传资料，向全县人民宣传母乳喂养知识，以提高全民的健康意识，使母乳喂养工作即深入又扎实，提高母乳喂养率。
世界母乳喂养周宣传制度
一、每年的8月1日至7日是“世界母乳喂养周”，医院要组织人员进行宣传。
二、宣传内容：
（1）坚持给婴儿纯母乳喂养4-6个月。 （2）妈妈的奶奶，妈妈的爱 （3）母乳喂养好处
（4）母乳是婴儿的最佳食品和饮料，吃母乳是婴儿的第一权利
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（5）母乳喂养对家庭来说是最为经济、方便、同时也省时、省力的喂养方式。
（6）出生后4-5个月以内的婴儿只需要进行母乳喂养，既富有营养，又安全方便。
（7）全社会都要保护、促进和支持母乳喂养。
母乳喂养考核制度
一、产科门诊须对28周以上的孕妇进行母乳喂养宣教，指导内容为母乳喂养的好处，纯母乳喂养的好处及重要性，及母乳喂养管理内容。
二、产科门诊对已宣教的孕妇进行造册登记，并介绍到孕妇学校听课，宣教面须90%。
三、产科病房对分娩前、后的孕妇须常规进行母乳喂养指导，产后30分钟内进行早吸吮30分钟。
四、产妇产后早吸吮30分钟，必须将时间清楚的告诉产妇及家属，并将早吸吮起止时间详细记录。
五、对医护人员未按时对产妇在产后6小时内进行母乳喂养指导或指导不认真，产妇完全不能掌握喂哺技巧，挤奶手法等按相关制度严肃处理。
六、母乳喂养领导小组将随时下病房抽查，重点询问，观察产妇喂哺姿势、挤奶手法、母乳喂养知识等。
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七、孕妇学校须按时开课，要求孕妇学校工作人员须热情接待，讲课通俗易懂，具有知识性和科学性，并及时开放录象，否则按相关制度处理。
母婴同室管理制度
一、医务人员必须接受母乳喂养知识的培训，考试合格后方能上岗，并做到热情服务，工作细心、耐心。
二、入院后积极向孕妇及家属宣传母乳喂养知识，帮助母亲树立产后喂养的信心。
三、母婴同室实行整体护理，经常巡视病房，了解母乳喂养中母亲和婴儿的情况，准确及时的填写各项有关母乳喂养的医学文件。
四、实行24h母婴同室，洗澡、医疗操作时，母婴分开不能超过lh（除非有医学指征）。
五、指导产妇半小时内开奶、按需哺乳，纠正为正确的喂奶体位及含接姿势。
六、进入母婴同室的新生儿均实行母乳喂养，禁止喂除母乳的任何食品和饮料，除非有医学指征。
七、禁止用奶瓶及橡皮奶头，吸吮有困难或母婴分离的新生儿，应用小杯、汤匙、或滴管喂母乳。
八、鼓励按需喂哺，不限制喂奶次数或时间。
九、作好配方奶的管理，并严格掌握指征，按医嘱执行，确保安全。
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十、出院后继续提供帮助与支持，母亲可随时电话咨询，并告知支持组织，以保证4-6月的纯母乳喂养。
产科门诊母乳喂养工作制度
一、把母乳喂养的好处和方法告诉接受产科检查的28周以上的孕妇，并发放宣传资料。
二、产前检查时，常规检查孕妇乳房，对筛查出的平坦、凹陷乳头及时进行纠正指导。
三、加强早、中、晚孕期健康教育工作，指导孕妇做好乳房护理。
四、作好孕期营养指导、促进胎儿发育，为分娩和哺乳作好准备。
五、宣传动员≥28周孕妇参加孕妇学校，进行系统的母乳喂养知识和技巧的培训。做好预约登记和转科工作。
六、做好母乳喂养有关资料的登记、统计上报工作。
孕妇学校母乳喂养宣教制度
一、以本院《母乳喂养工作人员守则》为准则，认真做好宣教工作。
二、热情接待来孕妇学校听课的学员，耐心解答他们提出的问题，发放母乳喂养宣传资料。
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三、定期由孕妇学校老师讲授孕期保健知识，并让学员看孕期保健电视录像片。
四、孕妇学校老师对学员进行系统的母乳喂养知识技巧的培训。培训方法：口头讲授和看录像片。培训主要内容：母乳喂养的好处，正确的喂哺和含接姿势、乳房按摩和挤奶手法，孕期乳房保健工作，4-6个月纯母乳喂养的重要性、按需哺乳及母婴同室的重要性，怎样保证乳汁分泌充足。
五、对所有参加学习的孕妇进行母乳喂养知识的评估。 六、组织孕妇及家属到产科病房参观学习，熟悉我院的环境。 七、保持孕妇学校、宣教室的环境卫生、清洁、整齐。
早吸吮、早开奶管理制度
一、产房工作人员应严格按早吸吮指征，在新生儿出生断脐拭净血迹羊水后30分钟内，进行早开奶和母亲皮肤接触30分钟。
二、新生儿吸吮前，用温开水清洗母亲双侧乳头。 三、新生儿在进行早吸吮时，医护人员必须对新生儿进行保暖，以防止新生儿受凉。
四、母婴在进行早开奶、皮肤接触时，医护人员要严格观察新生儿面部皮肤颜色、呼吸等情况，发现异常，立即停止早吸吮，并及时处理。
五、在母婴早吸吮结束后，医护人员应将早吸吮持续时间清楚的告知产妇和其家属，并如实记录在新生儿护理记录单上。
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六、剖宫产术后的母亲在婴儿出生后即予母亲进行目光交流和面部皮肤接触。回病房有应答反应后按早吸吮指征，行母婴皮肤接触和早开奶，并进行母乳喂养知识与技能的指导。
七、转入母婴同室时与责任护士做好交接。
产科、儿科母乳喂养管理制度
一、产、儿科病室必须保持整洁、卫生、安静。室内须有保护、促进、支持母乳喂养宣传画和气氛。
二、儿科医生定时或不定时的到产房、病房对新生儿进行体格检查，协助开展早吸吮和母乳喂养指导。
三、保证按需哺乳及24小时母婴同室，废除“三奶”，严禁给刚出生的婴儿吸橡皮奶头或用橡皮奶头作安慰物。
四、产、儿科医务人员须熟练掌握母乳喂养知识和技能，对产后6小时的产妇进行母乳喂养指导。
五、产、儿科医务人员是母乳喂养咨询的主要责任人，必须熟练掌握母婴特殊情况下的母乳喂养指导。
六、产、儿科医务人员每年必须参加医院举办的母乳喂养复训和母乳喂养知识与技能的考试考核。
母婴同室消毒隔离制度
一、工作人员感冒时接触母婴带口罩，患传染病者及时调整离。
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二、护理婴儿前洗手，预防交叉感染。
三、病区每日扫地二次，并应开窗通风，空气喷雾消毒每日两次。每日小清洁、每周小扫除、每月大扫除。
四、床头柜每日用含氯制剂1：1000的浓度擦洗。 五、病区盥洗室，厕所扫帚分别固定专用。
六、如发现婴儿产妇有传染病症象时，及时隔离治疗或院外会诊转传染科治疗，并及时填报疫情卡片。
七、浴婴室应每日用三氧机消毒一次，并作好监测登记。婴儿毛巾病区单独处理，煮沸消毒后使用。
八、其它按医院隔离消毒制度执行。
母婴同室探视陪伴管理制度
一、探视者应听从护理人员指导尽量少接触新生儿。 二、家属不得擅自穿脱婴儿衣服，不得给婴儿吃任何食物和饮料，不得将奶瓶、橡皮乳头、代乳品带入病区。
三、家属应积极支持母乳喂养工作，遵守病区和医院各项制度。
四、不在病区吸烟，大声谈笑，不接触其他新生儿。 五、探视期间，如遇诊疗护理，应主动回避，待诊疗护理结束方可入室。
六、探视陪伴家属不得坐躺在产妇床上。
母乳喂养随访制度
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一、我院分娩的产妇和婴儿，在出院的7天内由妇幼保健人员进行家庭访视，第14天左右进行第二次家庭访视。异常情况应增加访视次数或及时转上级医院诊治。
二、了解产妇恢复情况，进行产褥保健指导及哺乳期产妇营养指导以保证喂养。
三、了解婴儿母乳喂养情况，观察产妇喂哺姿势、挤奶手法是否正确，给予现场指导，让产妇树立纯母乳喂养4-6个月的信心，让产妇熟练掌握正确的母乳喂养技巧。
四、测量婴儿体重，了解婴儿体重情况，评估乳母乳汁是否充足，对不足者应分析原因，针对存在问题及时调整喂养方法、指导新生儿护理以预防感染。
五、动员产妇分娩42天后到医院进行产后健康检查，婴儿出生后30天到儿保科体检。
六、认真填写产后访视记录。
三级医师查房制度
一、科内建立在科主任领导下的三级医师治疗体系，实行经医院授权确定的各专业（分中心）三级医师查房制度。遵循下级医师服从上级医师，所有医师服从科主任的工作原则。
二、住院医师或者授权一级医师查房制度
（一）住院医师对所管患者查房每日不少于2次，实行24小时负责制，实行早晚系统查房。
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（二）住院医师查房应当检查所管患者的全面情况，对危重患者和新入院患者及手术病人重点查房，并随时巡视，发现病情变化及时处理，必要时应当请上级医师临时检查患者。
（三）住院医师应当每天核查医嘱执行情况，给予必要的临时医嘱，询问、检查患者饮食、睡眠及心理情况，并主动征求患者对医疗、护理和管理方面的意见和建议，及时改进服务质量。
（四）住院医师查房后应当将患者的病情变化情况，生命体征和阳性体征及其变化情况，以及有意义的阴性体征和分析处理意见，记录在病程记录之内。
三、主治医师或者授权二级医师查房制度
（一）主治医师查房每周不少于3次。查房一般在上午进行，特殊情况临时进行。
（二）主治医师查房时，应有住院医师参加和有关人员参加。 （三）主治医师应当对新入院、危急重、手术病人、诊断未明及治疗效果不佳的患者进行重点检查。
（四）主治医师查房前住院医师要做好准备工作，如病历、X光片、有关检查器材等。
（五）查房内容：
1.新入院病人：由住院医师/实习医师汇报病史或病情变化，目前诊治情况以及进一步处理意见。主治医师查阅病历，复核病史和体征；进行现场指导并示范（如体格检查方法等）。高度概括病史，如新病人的病史体征及诊断依据，并指出汇报中的对与错，结合病人对下级医生的诊断和处理表态并讲明理由。查房分析除诊断，鉴别诊断分析外，要注意涉及治疗措施，目的及依据，
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辅助及预后分析。有针对性涉及新知识、新技术。注意诊断的顺序、内容、重点。必要时通过全面而系统的检查确定主要诊断及鉴别诊断。
2.已被查过房的病人：住院（实习）医师汇报评价目前症状、体征及化验结果，提出进一步诊疗意见；了解下级医师对该疾病、该病人病情掌握情况。主治医师对入院后诊治经过及目前存在的问题进行总结，对前次查房诊断及处理的进行必要的修正。主治医师查房时应检查上一次查房意见执行情况，对检查项目进行复核，分析各种辅助检查结果，提出进一步的处理意见。对危重疑难病例，应重点提出目前紧急处理措施。
四、科主任/副主任医师或者授权三级医师查房制度 （一）科主任/副主任医师查房每周不少于2次，负责审查新入院、危重患者的诊断、治疗；负责解决疑难病例当前存在的问题，针对性的涉及新进展、新技术。
（二）科主任/副主任医师决定重大手术及特殊检查治疗。 （三）住院医师负责书写主任（副主任）医师查房记录，应包括但不限于：补充病史及体征、补充或修订入院诊断、诊断依据及鉴别诊断分析、评估病情、修订诊疗计划、难点问题的分析和处理等。
五、手术患者的查房，术者必须亲自在术前和术后24小时内进行查房。
六、医务科或质控办负责定期或不定期检查临床科室的执行情况。
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会诊制度
一、医疗会诊按会诊范围分为：科间会诊、全院会诊（多学科联合会诊）。按病情紧急程度分为：急会诊和普通会诊。
二、医疗会诊目的要明确，会诊意见应当包括明确的诊断、治疗、进一步检查和观察等。
三、急会诊由责任医师或其指派一人电话或书面形式通知相关科室，相关科室在接到急会诊通知后，应在10分钟内派主治医师或者经医院授权二级医师及以上人员进行会诊，若主治医师10分钟内无法到场，可由值班医师前往进行会诊，对会诊中的疑难问题报告上级医师，并执行上级医师指示。会诊医师当场签署会诊意见并注明时间（具体到分钟）。
四、科间普通会诊：患者病情超出本科专业范围，需要其他专科协助诊疗者，需行科间会诊。科间会诊由主管医师提出，填写会诊单，写明会诊要求和目的，由主管医师送交被邀请科室。应邀科室应在24小时内派高年资住院医师（或特色专科住院医师）以上人员进行会诊并完成会诊记录。会诊时主管医师应在场陪同，介绍病情，听取会诊意见。会诊意见的处置情况应当在病程记录中记载。
五、全院会诊（多学科联合会诊）：病情疑难复杂且需要多科共同协作者、突发公共卫生事件、重大医疗纠纷或某些特殊患者等应进行全院会诊。全院会诊由科室主任提出，填写“多学科会诊申请表”报医务科同意或由医务科指定并决定会诊日期。会诊科室应提前将会诊病例的病情摘要、会诊目的和拟邀请人员报医务科，由其通知有关科室人员参加。会诊时由医务科或申请会
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诊科室主任主持召开，业务副院长和医务科长原则上应该参加并作总结归纳，应力求统一明确诊治意见。主管医师认真做好会诊记录，并将会诊意见摘要记入病程记录。医疗机构应有选择性地对全院死亡病例、纠纷病例等进行学术性、回顾性、借鉴性的总结分析和讨论，原则一年举行≥2次，由医务科主持，参加人员为医疗质量管理委员会成员和相关科室人员。
重大手术报告审批制度
一、重大手术是指医院已开展，但因客观或主观原因，对患者生命或重要器官有直接威胁或损伤之危险且预后不良的以及手术者或被手术者情况特殊的手术。我院界定的重大手术包括：
（一）预知预后不良或危险性很大的手术；
（二）各种原因可能导致毁容或永久性伤残的手术；
（三）可能引起医疗纠纷的手术或存在医疗纠纷的再次手术； （四）邀请有外院医师参与的手术；
（五）特殊体质患者的手术，无主患者的手术，特殊传染病患者的手术；进入司法程序患者的手术；被手术者是自杀或他杀等涉及法律问题的患者的手术。
二、报告审批程序及要求
（一）业务院长主持术前讨论（特殊情况下可请院内外专家会诊），明确手术方案，由手术者与患方进行术前谈话，向患方认真、详细交代治疗方案和可选择的替代治疗方案、手术治疗的必要性及手术风险等情况。患方在完全理解的情况下，接受手术
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并认真填写《手术知情同意书》。主管医师负责填写《重大、疑难手术审批表》，科主任签字后，在手术前一天上报医务科。
（二）医务科审阅《重大、疑难手术审批表》，批准签字前必须认真审阅病历，包括：入院记录、术前讨论、手术同意书、麻醉同意书及术前总结。对患者病情、诊断、科室讨论结果做全面了解后，方可在“报告”相应栏签字。如情况特殊，或认为需业务院长审签者，由医务科上报上级审签，审签同意后方可进行手术。必要时组织院内或院外专家集体论证，通过后通知科室实施手术。
三、夜间或节假日急诊手术时，可电话口头报告医务科或院总值班。必要时汇报分管院长或院长，并记录。术后24小时内完成审批手续。
产科、儿科医师双查房制度
一、产、儿科医师要严格贯彻母乳喂养常规，认真执行《国际母乳代用品销售守则》。
二、产、儿科医师要相互沟通、协作，及时排解母亲和婴儿在喂养中出现的障碍。
三、儿科医师每天必须到母婴同室查房，随时掌握新生儿生理及病理变化和喂养情况，并及时记录，遇有病理新生儿应与产科医师协商及时连母亲转儿科治疗。
四、儿科医师应及时到产房或手术室参与高危新生儿的监护和抢救。
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五、儿科医生应对病理新生儿的母亲进行母乳喂养宣传教育，并进行喂养技术指导。
六、产科医师必须每天到儿科病理新生儿母婴同室进行查房，了解并记录产妇的康复和泌乳情况，及时给予母乳喂养的指导和帮助。
七、产、儿科医师要对出院的母亲进行母乳喂养强化教育。使母亲树立持续母乳喂养的信心。
病历书写管理制度
一、病历记录应用钢笔书写，力求通顺、完整、简练、准确，字迹清楚、整洁，不得删
改、倒填。医师应签全名。
二、病历一律用中文书写，无正式译名的病名，以及药名等可以例外。诊断、手术应按照疾病和手术分类名称填写。
三、门诊病历的书写要求：
（1）要简明扼要。必须填写病员姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所。主诉、现病史、既往史，各种阳性体征和必要的阴性体征，诊断或印象及治疗、处理意见等均需记载于病历上，由医师签字。
（2）每次诊察，均应填写日期，急诊病历加填具体时间。 （3）请求他科会诊，应将请求会诊目的及本科初步意见在病历上填写清楚。
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（4）被邀请的会诊医师应在指示会诊的病历上填写检查所见、诊断和处理意见，并签字。
（5）门诊病员需要住院检查和治疗时，由医师开具住院证，并在病历上写明住院的原因和初步印象诊断。
（6）门诊医师对转诊病员应负责填写转诊病历摘要。 （7）中医医师按中医病历书写要求书写。 四、住院病历的书写要求：
（1）新入院病员必须填写一份完整病历，包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所、主诉、现病史、既往史、家庭史、个人生活史、体格检查、特殊检查、小结、初步诊断、诊断依据、治疗处理意见等，由医师书写签字。
（2）书写时力求详尽、整齐、准确，要求入院后24小时内完成。急诊应即该检查填写。
（3）病历中必须明确体现三级医生查房，并有较详尽的查房内容和记录及各级医生的签字。
（4）实习医师负责书写的病历需经住院医师审查签字，并做必要的补充修改。住院医师还需另写住院记录（入院日志）。如无实习医师时由住院医师书写病历。主治医师应于二天内对病历进行审查修正并签字。
（5）再次入院者应写再次入院病历。
（6）病程记录应包括病情变化、检查所见、鉴别诊断、上级医师对病情的分析及诊疗意见、治疗过程和效果。凡施行特殊处理时要记明施行方法和时间。病程记录一般 应每天记录一次，
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对危重或病情突变病员应随时记录。病程记录由经治医师负责记载。主治医师应有计划的进行检查，提出同意或修改意见并签字。
剖宫产术前讨论制度
1.目的：为了有效降低手术治疗风险、保障患者手术治疗安全，特制订术前讨论制度。
2.参加人员：由科主任主持，科内所有医师参加，手术医师、护士长、责任护士、麻醉科医师参加。
3.讨论前准备：讨论前应将相关资料准备好，并通知相关人员参加，相关人员应详细查阅医学资料和书籍。
4.讨论内容：术前诊断及依据，手术适应症,禁忌症，手术条件，术前准备，手术方法及步骤，麻醉方式，术中可能出现的意外及其应对措施，是否履行手术同意书签字手续，手术室的配合要求，术后注意事项，术后护理等。
5.记录讨论记录：如实记录所有参加人员的发言，主持人的总结性发言。主持者应根据讨论结果进行相应的术前准备工作。
孕产妇围产儿死亡讨论制度
一、孕产妇死亡讨论制度：
（1） 院内各科室对每一例死亡都应做好登记，对育龄妇女（15-49岁）死亡应注明其末次月经时间，以筛查是否是孕产妇。
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（2） 对院内所有孕产妇死亡应于24小时内报告当地妇幼保健院（所）
（3） 孕产妇死亡应在1周内完成科室讨论；1月内完成院内讨论。
（4） 建立专用的死亡讨论记录本，按会议记录规范详细记录讨论内容；由专人管理，未经医务科同意，科室外人员不得查阅和摘录。
（5） 完整及时的填写《孕产妇死亡登记本》。 二、围产儿死亡讨论制度：
（1） 对院内死亡的围产儿逐一登记，围产儿死亡监测医院应在1个月内填报《围产儿死亡报告卡》
（2） 院内死亡的每一列围产儿在2周内进行死亡讨论，明确诊断。
（3） 建立围产儿死亡讨论登记本，管理办法同孕产妇死亡记录本。
（4） 完整，及时的填写《死胎，死产，5岁以下儿童死亡登记本》。
出生缺陷报告制度
凡发现出生缺陷必须由妇保医生填写“出生缺陷登记表”。填报范围：出生时有一种以上缺陷的围产儿，均属填报范围。
报告时间及程序：填表单位每月必须将登记表报县妇幼保健所。力争缺陷儿留影。
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凡上报的出生缺陷登记表必须进行完整性、准确性审查核对，做好登记，年终对资料进行分析总结，并上报县妇幼保健所。
做到不迟报、不漏报，否则按院纪处理。
医疗差错事故登记报告处理制度
1.各科室建立差错、事故登记本，及时登记发生差错、事故的经过、原因、后果，科室负责人及时组织讨论与总结。
2.发生差错事故后，要积极采取补救措施，以减少或消除由于差错事故造成的不良后果。
3.发生或发现医疗差错事故，又能引起医疗事故的医疗过失行为或发生医疗事故争议的，应立即向科室负责人报告，科室负责人应向医务科报告，医务科接到报告后，应当立即进行调查、核实，并将有关情况如实向院长报告，并向患者解释。
4.医院应按区卫计委规定，对发生医疗事故及有重大医疗过失行为及时报告。
5.发生严重差错或事故的各种有关记录，检验报告及造成事故的药品、器械等均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁，并保留病人的标本以备鉴定。
6.差错、事故发生，按其性质与情节，由科室或医务科组织全科或全院有关人员进行讨论，以提高认识，吸取教训，改进工作，并确定事故性质，提出处理意见。
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7.发生差错、事故的科室或个人，有向只能部门或科室报告经过的义务，如不按规定报告，有意隐瞒，事后经领导或他人发现，须按情节轻重，给予处分。
8.对经调查、核实与医疗事故有关违规行为相关的医疗纠纷，处理结束后应按市卫生局医疗纠纷个人档案有关文件规定程序，由医务科组织讨论。如经投票表决结果记入纠纷个人档案的，与当事人见面后记入档案。
9.医务科应定期分析差错、事故发生的原因，并提出防范措施。
母婴同室消毒隔离制度
一、室内定时开窗通风换气，每日一次，备手提式紫外线消毒灯，作出院终末处理。
二、室内日常清洁消毒，湿式打扫，病房地面与走廊每天用含氯制剂拖扫一次。
三、工作人员注意手的清洁，治疗操作及接触产妇、新生儿前后洗手，必要时消毒液浸泡。喂哺前帮助母亲清洁手、乳头。 四、护士分工明确，责任到人，避免多人次接触产妇及婴儿而引起交叉感染。
五、工作人员如患传染病及时调离。
六、隔离病房收住传染性疾病的产妇（如HbeAg阳性孕产妇）。
七、产妇与婴儿用物分开，直接接触新生儿的布类需经高压消毒后使用，换下的尿布要放在固定的容器内。
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八、控制陪护探视人员，探视者应着清洁服装，洗手后方可接触婴儿。在传染性疾病流行期间，禁止探视。
产房消毒隔离制度
1.分娩室要求无尘，环境清洁，空气新鲜。每周大扫除，室内、家具、用品彻底消毒，对空气物品表面，每月作细菌监测，并记录。物品表面细菌少于8个／cm2。空气少于500个／m3。
二、每日通风2次，每日紫外线照射1小时，紫外线强度每半年监测1次，有记录。
三、每日用消毒液浸湿的抹布擦拭全部用具，每班用浸有消毒液拖把擦地面l～2次。
四、拖把、抹布分区专用，设有标识。
五、产床每次使用后，应用消毒液抹洗，然后才能重复使用。 六、接生用的臀垫，尽量使用一次性用品，非一次性的，用后应用杀菌剂浸泡，刷洗晾干再用。
七、各类物品如体温表、剃毛刀、毛刷、洗手桶等，均按常规进形清洗、消毒或灭菌。
八、持物筒、持物镊、敷料缸、器械盘等冲洗用品，每周进行2次清洗、消毒和灭菌并更换消毒液。
九、接生后所用物品、器械、敷料应及时处理、更换、消毒。 十、浸泡消毒手术器械，应标明时间，一切无菌物品必须注有灭菌日期。
十一、产妇用卫生纸，必须高压消毒、灭菌，方可使用。
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十二、患者便器应固定使用，用后刷净、消毒后，方可再使用。
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