足底恶性黑色素瘤手术治疗分析

吉林医学２０１２年４月第３３卷第１０期　・２１５９・　注生理盐水８～４０　ｍｌ压迫止血，一般注液用量接近肌瘤大小。　１０％～１５％－３ｊ，其症状包括月经过多、异常子宫出血、导致贫　如考虑子宫内膜破坏较多，为预防宫腔粘连，可于压迫球囊后　血、痛经、不孕不育等，随着宫腔镜电切术在临床的广泛应用，　同时向宫腔内推注医用生物蛋白胶或透明质酸钠【２Ｊ。术后静　宫腔镜手术治疗子宫黏膜下肌瘤在妇科已发展为成熟的手　脉滴注缩宫素。观察阴道出血情况，４～６　ｈ可放出球囊内液　术，具有创伤小、出血少、痛苦小、手术时间短、术后恢复快、住　体的半量，观察１—２　ｈ后如阴道出血不多可拔出ＦｏＵｒ导尿　院时间短等优点，：圯其是对希望保留子宫、保留和改善生育功　管，出血尚多者可留置至次日晨拔除，同时ａｎ：大缩宫素用量。　能的患者更是最佳选择。并发症的防治是取得满意疗效的关　１．４术后随访：术后１个月、３个月各随访一次，了解月经情　键，严密的Ｂ超全程监护可提示进镜深度、切割方向及切割部　况、痛经程度、血红蛋白水平，对有生育要求者术后４周、８周　位与子宫壁厚度的变化，可有：效地防止子宫穿孔。术前预处　复查官腔镜，了解宫腔恢复情况，防止宫腔粘连。　理使用ＧｎＲＨ—ａ类药物可减少子宫内膜血管及缩小肌瘤，减　１．５疗效判定标准：满意：术后月经量减少、周期规律、无腹　少术中膨宫液的吸收，避免ＴＵＲＰ综合症的发生，另外尽可能　痛及其他不适，血红蛋白恢复正常，无肌瘤生长，剩余肌瘤不　将手术时间控制在６０　ｍｉｎ以内，手术达４５　ｒａｉｎ左右可预防性　再增长或缩小。不满意：因月经量增多至术前水平或因肌瘤　用速尿２Ｏ　ｍｇ静脉注人。对于较大的或多发的Ⅱ型黏膜下肌　增长而行二次手术者。　瘤，切割时不要急躁，必要时考虑二期手术。与传统的开腹手　术相比，官腔镜电切治疗子宫肌瘤，保留了患者子宫，改善其　２结果　生育功能，缓解了月经过多症状并纠正了贫血，很大程度上提　２．１　手术情况：本组７２例子宫肌瘤患者宫腔镜手术均顺利　高了患者的生活质量。　完成，手术时间ｌＯ～５５　ｍｉｎ，除２例多发性Ⅱ型黏膜下肌瘤切　除范围＞８０％，术后２月再行二期手术者外，其余各类型均一　４参考文献　次切净。住院时间５～８　ｄ。　［１］　１】王晓雷，秦玉静，于景荣，等．官腔镜电切术治疗子宫　２．２疗效评价：宫腔镜治疗子宫肌瘤的术后满意率为　黏膜下肌瘤预后相关因素分析［Ｊ］．中国实用妇科与产科杂　９７．２％（７０／７２），０型、Ｉ型黏膜下肌瘤术后满意率达１００％，　志，２００５，２１（９）：５４６．　Ⅱ型黏膜下肌瘤一次切净率８７．５％（１４／１６），未一次切净的２　［２］　王研新，夏恩兰．官腔镜治疗子宫黏膜下肌瘤的疗效评　例为多发肌瘤术后１个月、２个月复查官腔镜肌瘤增长，再次　价［Ｊ］．中国现代医药杂志，２００９，１１（１０）：９４．　官腔镜手术切除残余肌瘤。　［３］乐杰．妇产科学［Ｍ］．第６版．北京：人民卫生出版　社，２００３：２９５．　３讨论　［收稿日期：２０１１～１１—１０编校：王丽娜／郑英善］　子宫肌瘤是妇科常见良性肿瘤，黏膜下肌瘤占肌瘤总数　足底恶性黑色素瘤手术治疗分析　李雪飞，杨光，王玉发（吉林大学中日联谊医院手外科，吉林长春１３００６１）　［摘要］　目的：探讨足底恶性黑色素瘤的手术治疗方法。方法：对行手术治疗的足底恶性黑色素瘤１２例进行回顾性分析，　其中男８例，女４例，平均年龄５３．２岁，癌灶范围１．１　ｃｍ×０．９　ｃｍ一６．４　ｃｍ×６．０　ｅｍ，所有患者均有病理结果，明确诊断为恶性黑　色索瘤，肿瘤切除后创面直径小于２　ｃｌｎ者，局部旋转皮瓣转移修复创面。创面直径２～４　ｃｍ者，足底内侧皮瓣修复创面，创面直　径超过４　ｅｒａ者，以腓肠神经营养血管皮瓣覆盖，术后辅以生物化学治疗。结果：皮瓣均顺利成活，术后随访患者均恢复了正常行　走，随访０．５—２年，２例死亡，其余ｌＯ例目前均存活。结论：扩大切除后行皮瓣修复可在保证生存期的前提下，提高患者生活质　量。　［关键词］恶性黑色素瘤；足部；手术治疗　恶性黑色素瘤（Ｃｕｔａｎｅｏｕｓ　Ｍａｌｉｇｎａｎｔ　Ｍｅｌａｎｏｍａ，ＣｂｌＭ）是由　目前我国的发病率有逐渐上升趋势。国内学者统计认为，其　皮肤和其他器官黑素细胞产生的肿瘤。原发性黑色素瘤均由　中约有１／３的ＣＭＭ原发于足部。足部ＣＭＭ切除的范围及肿　表皮内的黑素细胞增生所致，临床表现为色素浓重的逐渐增　物切除后创面的修复：是临床最为关心的问题。我科从２００９　大的结节，结节周缘可绕以红晕。其发病率较低，但恶性度　年一２０１　１年收治足底恶性黑色素瘤患者１２例。均进行手术　大，转移发生早，死亡率高，因此早期诊断、早期治疗很重要。　治疗，取得较为满意疗效。　通讯作者：王玉发　１资料与方法　・２１６０・　１．１一般资料：我科从２００９年～２０１１年收治恶性黑色素瘤　ｌ２例，男８例，女４例。病程３个月～５年，平均病程２．３年。　年龄３５～７０岁，平均５３．２岁。前足３例，足跟部９例。主要　临床表现为：黑斑或肿块进行性增大，发展速度快，伴反复破　溃、渗液，伤口迁延不愈。或表现为黑斑疼痛瘙痒。癌灶范围　１．１　ｃｍ　ｘ０．９册一６．４　ｃｍ　ｘ６．０　ｃｍ。１例患者腹股沟淋巴结　转移。ｌ２例患者术后均经病理检查证实为ＣＭＭ。根据ＴＮＭ　分期：Ｉ　Ａ期２例，ＩＢ期３例，ⅡＡ期２例，ⅡＢ期４例。ｍ期１　例。　１．２　治疗方法：肿物切除：根据肿瘤面积于肿物边缘切除，切　缘距肿瘤边界１～３　ｃｍ，深度超过肿瘤组织１　Ｃｍ以上。足趾　肿瘤行截趾术。切除病灶后在创面基底及创缘周围取组织块　进行冰冻切片检查，证实未见肿瘤细胞后行皮瓣转移覆盖创　面。腹股沟淋巴结转移患者行腹股沟淋巴结清扫。　皮瓣设计：肿瘤切除后创面直径小于２ｃｍ者，局部旋转皮　瓣转移修复创面。足底内侧皮瓣修复直径２—４　ｅｍ的创面。　腓肠神经营养血管皮瓣修复直径超过４　Ｃｍ的创面。术后给　予常规抗炎及改善微循环治疗。病理分期Ⅲ期者给予生物化　学治疗：ＤＤＰ（顺铂）＋ＩＦＮ～　＋ＩＬＮ一２。ＤＤＰ　１００　ｍｇ／ｍｌ，第　１天，每４周重复；ＩＦＮ—　３００万Ｕ皮下注射，每周１、３、５用　药；ＩＬＮ一２　２００—４００万Ｕ，肌内注射，每周２、４、６用药，共用药　６—８周。其余患者术后未进行化学治疗，嘱患者出院后积极　复查。　２结果　术后１例腓肠神经营养血管皮瓣边缘面积约６　ｃｍ×２　ｃｍ　坏死，积极换药后行扩创缝合创面。余皮瓣成活良好。患者　出院后随访０．５—２年。２例患者死亡，余未见肿物复发，未见　淋巴结转移。皮瓣感觉功能良好，负重功能正常。　３讨论　３．１　治疗方式：ＣＭＭ确诊后应尽早治疗。优先行手术治疗。　肿物局部切除有一定复发率。早期学者主张肿物扩大切除，　甚至髋关节截肢术。近年来临床实践证明：肿物窄边缘切除　（１—３　ｃｍ）及宽边缘切除（３—５　ｃｍ），术后局部复发率、总生存　率、无病生存率无显著差异。而窄边缘切除可尽量保留患者　健康皮肤组织、减小患者副损伤、减小皮瓣修复难度、保证皮　瓣成活率。本组患者均未行截肢，皮瓣修复后除皮瓣局部外　形臃肿外，保留了行走功能，患者生活质量改善。　３．２确定切除范围：近年来，随着国内外关于恶性黑色素瘤　的大量对照性研究的开展，肿物切除范围已形成较为一致的　意见。２０１０版ＮＣＣＮ指南推荐根据肿瘤浸润厚度决定切除边　缘：原位癌，在可视病变周围可测量０．５　ｃｍ边缘。所以较大　的原位雀斑型恶性黑色素瘤手术要想取得组织学阴性的切　缘，手术切缘必须超过０．５　Ｃｍ。对于厚度为ｌ＿０～２．０　ｍｍ的　患者，推荐切除边缘为１—２　ｃｍ（１类）。对肿瘤厚度超过　２．０　ｍｍ的患者，推荐手术切缘２．０　ｃｍ。同时还应注意切除的　深度及卫星灶的切除，应将完整皮肤、皮下脂肪及深筋膜整块　吉林医学２０１２年４月第３３卷第１Ｏ期　切除，卫星灶彻底切除，以减少肿瘤残留机会。本组患者均按　上述原则进行切除，肿物切除后术中行快速冰冻切片，在确定　创面基底及创缘周围组织无残留病灶后行皮瓣修复。　３．３　创面修复方法选择：由于足底担负人体负重功能，且肿　物切除时多于深筋膜层切除，切除皮肤较厚。故多选择皮瓣　修复。创面直径＜２　ｃｍ可行局部旋转皮瓣修复。创面直径在　２—４　ｃｍ之间可选用足底内侧皮瓣。以近端为蒂顺行转移修　复足跟底部好后跟的皮肤软组织缺损，以远端的血管吻合支　为蒂逆行转移修复前足底的缺损。足底内侧皮肤及其皮下组　织具有皮肤厚、组织致密、移动性小、感觉好、血运丰富等优　点。但术前需用多普勒超声血流仪确定胫前动脉、胫后动脉　均通畅。术中注意保护足底内侧神经并保留发向皮瓣的神经　分支。足跟部肿物切除后遗留较大创面时可选用腓肠神经营　养血管皮瓣或因神经营养血管皮瓣修复。神经营养血管皮瓣　不损伤下肢主要神经、血管，可修复面积较大。且腓肠神经或　隐神经近端与受区近端皮神经吻合，皮瓣可有活动良好的感　觉功能。本组患者根据肿物切除后遗留创面面积，２例行局部　旋转皮瓣修复，４例行足底内侧皮瓣修复，６例行腓肠神经营　养血管皮瓣修复。术后皮瓣均完全成活，皮瓣感觉良好。　３．４　术后辅助治疗：恶性黑色素瘤的全系综合治疗模式是生　物治疗和化学治疗联合运用，即生物化学治疗。目前常用的　化疗药物主要有：顺铂（ＤＤＰ）、卡铂（ＣＢＰ）及氮烯咪胺　（ＤＴｍ），具体用法为：ＤＤＰ（１００　ｍｇ／ｍ１）十ＤＴＩＣ（１２５　ｍｇ／ｍ１）　或ＣＢＰ（３５０　ｍｇ／ｍ１）＋Ｄ＇ｎＣ（１２５　ｍｇ／ｍ１），静脉注射。上述化　疗方案加上生物治疗药物，即为生物化学治疗。常用生物治　疗药物用法如下：白细胞介素Ⅱ（ＩＬ一２）６０～３００万Ｕ，皮下注　射，隔臼一次，一个治疗周期６～１２周。干扰素（ＩＦＮ一　）皮下　注射，隔日一次，一个治疗周期６～１２周。生化治疗必须结合　患者全身情况、肿瘤病理类型、肿瘤临床分期及分子生物学行　为给予针对性运用　Ｊ。　恶性黑色素瘤恶性度大，转移早。行肿物扩大切除，皮瓣　修复创面。术后辅以生物化学治疗可显著提高患者生存率。　恶性黑色素瘤的预防性淋巴结清扫术目前仍有争议，Ｍｅｃａｎｈｙ　和Ｓｈａｗ主张只要肿瘤厚度大于１．６　ｉｎｔｏ行选择性淋巴结清　扫。本组患者术前１例淋巴结转移者术中给予了淋巴结清　扫。余术前辅助检查无淋巴结转移确定诊断依据，为减少手　术副损伤术中未进行淋巴结清扫。恶性黑色素瘤淋巴结是否　必须行淋巴结清扫术，仍需大量对照手术验证。　４参考文献　［１］李玉升，恶性黑色素瘤的生物治疗和生物化疗［Ｊ］．中　华肿瘤杂志，２０００，２２（５）：４３０．　［２］江华．足部恶性黑色索瘤２１例临床分析［Ｊ］．中国　美容整形外科杂志，２００８，１９（６）：４３９．　［３］黄钢．肢体恶性黑色素瘤综合治疗的疗效对比研究　［Ｊ］．医学临床研究，２００７，２４（５）：７５８．　［收稿日期：２０１２—０２—１６编校：徐强］