,,,现代医药卫生2020年2月第36卷第3期 JModMedHealthFebruar020Vol.36No.3y2
]11
,镇静效应,减轻焦虑[其次,右美托咪定能抑制下丘
脑体温调节中枢,使发生寒战的阈值降低,从而降低
12]
。本研究经显示1./寒战的发生率[5μkgg右美托
咪定复合罗哌卡因与舒芬太尼50μ50g+罗哌卡因1
但右mg自控硬膜外镇痛均能达到良好的镇痛效果,
美托咪定独特的镇静、抗焦虑效应,降低了患者的应
[
激反应,并具有明显的抗寒战作用7],同时避免了阿片类药物的应用和所产生的不良反应,加速了患者术后康复,对于合并多脏器功能障碍的老年患者尤为适用,值得临床推广应用。
托咪定可增加局部麻醉药物的作用效果,提高镇痛强度,延长作用时间,从而减少术后阿片类药物使用及
9]
,剂量[主要机制是右美托咪定通过脊髓背角神经元
+
突触后膜的α抑制疼痛信号传2受体激活K通道,递,以及作用于A减少δ神经纤维和C类神经纤维,神经纤维递质释放,与局部麻醉药协同发挥作用,有
10]
。右美托咪定不仅有镇痛作用,效镇痛[还有独特的
镇静作用,具有抗焦虑性,可能是因为本品为高脂溶性,用药后可吸收入血,作用于蓝斑核α产生2亚型,
[]古兵虹.右美托咪定在老年下肢手术术后硬膜外镇痛中的疗效2
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()收稿日期:2019-06-07 修回日期:2019-12-20
·临床研究·
腹腔镜技术在超低位直肠癌根治术中的应用效果评估
()重庆三峡中心医院胃甲状腺血管外科,重庆404000
黄志平,章 伟△
摘 要] [ 目的 评估腹腔镜技术在超低位直肠癌根治术中的应用效果。方法 2017年1月至2018年11月共有108例患
。对比两组临床资料。者在该院行超低位直肠癌根治术。根据患者手术类型分为腹腔镜组(和传统开腹组(77例)31例)
结果 腹腔镜组患者中2例中转开腹。腹腔镜组患者术中出血量要显著低于传统开腹组,但手术时间较传统开腹组显著延长,术后并发症发生情况明显优于传统开腹组,其术后胃肠功能、胃管拔出、引流管拔出时间明显较传统开腹组缩短,保肛率显著高于开)。两组中各有1例发生了吻合口瘘,腹组,差异均有统计学意义(均保守治疗好转。腹腔镜组淋巴结清扫数目与传统开P<0.05)。两组均未发生输尿管损伤、腹组比较,差异无统计学意义(排尿障碍、大便失禁。结论 腹腔镜下超低位直肠根治术P=0.274与传统开腹术比较,其在术后并发症率和胃肠功能恢复方面占显著优势,且其保肛率明显高于传统开腹术。在肿瘤根治性和安全性方面,两者效果近似。
:/DOI10.3969.issn.1009-5519.2020.03.030j
()文章编号:1009-5519202003-0412-04
[关键词] 腹腔镜; 开腹; 超低位直肠癌; 并发症
中图法分类号:R615文献标识码:B
直肠癌是消化系统常见的恶性肿瘤之一。近年
来,随着生活方式的改变,我国直肠癌的发病率呈不
1]
。根据目前断上升趋势,部分区域已经跃居第二位[
癌的外科治疗方式已经有了很明显的进步。其中两项重要的发展改变了直肠癌外科治疗的格局,第一项(理念。TME由于其更长的生存时间和更低的TME)
复发率,已经被外科医生广泛认可,目前,其已经成为。第二项重大发展是腹腔直肠癌根治术的“金标准”镜手术治疗方式的提出,1990年JACOBS完成了首
[]3就是1982年HEALD等提出的直肠全系膜切除术
流行病学的调查显示,我国直肠癌的发病率以中低位直肠癌为主,占直肠癌的70%~75%
[2]
在治疗上,虽然直肠癌的治疗方式多种多样,但
。
仍以外科手术切除为主。经过1直肠00多年的努力,
△
: 通信作者,E-mailhzh125@163.com。p
,,,现代医药卫生2020年2月第36卷第3期 JModMedHealthFebruar020Vol.36No.3y2
·413·
例腹腔镜辅助结肠手术后,开启了腹腔镜胃肠道肿瘤微创治疗的新时代。
腹腔镜虽然作为一种微创手术方式已广泛应用
于结直肠癌的外科治疗中,但是其有效性一直存有相关争议,西方国家由于缺乏相关证据支持,一直以来美国国立综合癌症网络(指南未明确推荐将腹NCCN)腔镜作为直肠癌的根治方式。目前,已经有许多临床随机对照研究证实,对于中上段直肠癌,腹腔镜手术
4-6]
,可以获得和开腹手术一样的手术效果[但是对于低位直肠癌腹腔镜较传统开腹手术疗效的研究仍较
少。超低位直肠癌由于解剖部位特殊,涉及肛门功能性,则改行M用吻合器把iles手术。切除手术标本后,
近端结肠吻合在直肠保留较多的一侧,这样使得吻合线尽量远离齿状线。这种腹腔镜切除法至少需要两排钉才能达到离断远端肠管的目的。手术操作中,充分游离适当肠管,确保吻合口处于无张力状态。1.2.2.2 传统开腹术 先分离直乙结肠左侧系膜,再行右侧分离,两边汇合后,分离直肠后壁与骶前间。保隙,达腹膜返折下或肛提肌水平(根据肿瘤位置)肛手术中行肠段吻合时,采用荷包关闭器及吻合器。手术操作中同样要保证吻合口无张力状态。
1.2.3 术后评估 所有患者术后均得到严密观测。问题,保肛与否严重影响术后患者的生活质量问题,目前由于腹腔镜技术的开展,对低位直肠癌手术的保肛率较以往有很大提高,但是强行保肛是否会增加肿瘤的局部复发率、近期并发症发生率不得而知。鉴于此,本文回顾性研究比较了腹腔镜下超低位直肠癌保肛治疗与传统开腹手术的临床疗效。
资料与方法.1 一般资料查,所有数据来 本研究已经通过本院伦理委员会审自本院病历数据库,通过回顾性搜集组成。位直肠癌患2017年者于1月至本院2行01总共直8年肠癌11月,根治术。其10中8例超低直肠癌的诊断是根据最新术后病理检查证实N。C排CN指南并且诊断的正确性经除标准:(癌;(胃肠道术2
)既往、盆腔脏器术有过腹腔重;(大手术病1史)
诊,包断括明肾确切非除直术肠、肛缘大于5为多原发癌c;m(操作由同一手5;术)
(4合)
团并肠镜检查或消化道碘水造影提示3)肠镜检查直肠癌包块距离队其完他成。系根统据器手官术肿方瘤。式所的有选手择术将入选(患者分成腹腔镜组(31例)
。77例)和传统开腹组
.2 方法
.2.1 术前检查 所有患者术前均行胸部消化道碘X线片、心电图、下腹部增强磁共振成像、肠镜检查、水造影(者术前均进行了术前合并症的分类统计PT)、肝功能。实验、室肾功能检查、包肿瘤相关抗原等括:血常规、凝。血酶原时间。
同时所有患.2.2 手术步骤.2.2.1 腹腔镜术根治术操作指南(200 腹腔镜组遵照腹腔镜结直肠癌
8版)
进行[2]
结分布与转移规律[7]
。根据直肠癌淋巴则切口来提高保肛率,。根据肿瘤的不同位置设计不规
一般来说,肿瘤侧切口更低,对侧正常肠壁位置较高,保留更多的肠管。肿瘤最下
缘距齿状线2cm以上者,在距离肿瘤最远端2直肠远端作切口,在保证下切缘c肠近端作弧形上提2c来m的前提下,
m处
肿瘤对侧切缘向直保留对侧更多的肠管;肿瘤距离齿状线上cm处作切口,
对侧切缘同前1cm者,
在距离肿瘤最远端。切除的手术标本立即术中冰冻,若回报下切缘阳
常规监测其生命体征变化,并对患者的围手术期病死率(在手术后30d内死亡)
、术后并发症率、术后留院时间均进行详细记录。
.3 统计学处理 采用用xS±PsSS表17示.0统计软件进行数据分析。计量资料采,
两组间比较时符合正态分布采用Whitneyt检验,不符合正态分布采用U检验;
计数资料以率或构成比表示M,a采nn用-2检验或Fisher精确概率法。P<0.05为差异有统计学意义。
结 果
.1 两组基线资料比较无统计学意义(P>0.05
表1 两组基线资料比较
)。 见表两组基线资料比较,差异1。项目
腹腔镜组传统开腹组(n=77
)(n=31
)P年龄(x±s性别(男/女,
年,n/)n)
61.术前血红蛋白(11956.0±9/±2171.0
6512.91241.6.84/±±183.6
012.10.072术前白蛋白((x±sx±s,g
9/白细胞计数L-)1
总胆红素x±s(x±s,μ
m,1o0l/LL))
16.0±1.46.2±1.50.1380.0.591766术前肌酐(x±s/)410..20±±33..8210.肿瘤距肛缘的距离,m,g
m(xolL/±Ls)0.559490直肠全系膜切除[n(%)
],cm)68.5±10.4
4270.5.0.8±8±3.7±212.4.1
0.肿瘤TNM分期(n740.1(9±00.9
.9
)249.2(9±30.5
.8
)0.34742 0..6258538
Ⅰ期) ⅢⅡ
期31期
2 Ⅳ期
44100
1479.2 两组术前合并症比较大,最常见的术前合并症为呼吸道疾病 两组患者年龄均普遍偏
、高血压、糖尿病和心脏疾病。两组术前合并症发病率比较无统计学意义(P>0.05
表2)。见表,差异均2。合并症腹腔镜组 两组术前合并症比较[n(](n=77呼吸道疾病)传统开腹组(n=%)
31
P高血压109()糖尿病43)((9.7
))00.633心脏疾病
7(113.0
4(1(9.5.7.1)2
))212(2(6.96..55
))0.8610..675936
111χ22111121·414·
,,,现代医药卫生2020年2月第36卷第3期 JModMedHealthFebruar020Vol.36No.3y2
2.3 两组围手术期结果比较 腹腔镜组中有2例中转开腹。腹腔镜组保肛率高于传统开腹组,术中出血量显著低于传统开腹组,手术时间较传统开腹组显著。腹腔镜组淋延长,差异均有统计学意义(P<0.05)巴结清扫数目与传统开腹组比较,差异无统计学意义
仍存有争议,主要原因有两个,一个是肿瘤根治完整性方面,比如肿瘤切缘的阴性、淋巴结清扫范围、环周
切缘阴性的保证;另一个是对于超低位直肠癌的保肛,行TME的安全性和可行性值得考虑。本研究中,腹腔镜组行TME成功率达9腹腔镜组保肛率0.9%,),高于传统开腹组,差异有统计学意义(但淋P<0.01巴结清扫个数、标本下切缘阴性率与传统开腹组无明显差异。由此可见腹腔镜在超低位直肠癌的治疗中其肿瘤根治性是值得肯定的。
与传统开腹组相比,腹腔镜组的术中出血量明显减少,但其手术时间要显著高于传统开腹组,这与(。术后并发症总发生率为2/P>0.05)3.1%(25
),其中传统开腹组术后并发症发生率显著高于腹108
。腹腔镜组肺腔镜组,差异有统计学意义(P<0.05)部感染、切口感染、肠梗阻发生率显著低于传统开腹。另外腹腔镜组组,差异均有统计学意义(P<0.05)术后镇痛药物使用率显著低于传统开腹组,引流管拔
出时间、完全胃肠外营养时间、拔出胃管时间、术后住院时(间显著P<0.01尿障碍、大便失禁)。短见于表传统开腹组,差异均有统计学意义。
3。两组均未发生输尿管损伤、排表3 两组围手术期结果比较
项目
腹腔镜组传统开腹组(n=77)(n=31)P手术安全性指标
中转开腹[n 保肛[n2(2.6
) 手术时间(%(x)
](%)
]±s45(58.4
)10(3-2.2
)<-
术中出血量(x±,smi,n
m)L
)1789 淋巴结清扫数目(x±s1.7.5.8±9±2±1634..3
.59
114261.<0.017.7.6±52.87±±127.8.600术后主要并发症指标[n,
个)0..023.07614 并发症总发生(%)] 肺部感染133(1(69..9
1)12 切口感染)6((328.7
)00..001 肠梗阻 吻合口瘘
1(043-
352卫生经济学指标
1(11..33))1(1(59.8)(2.3.7).92))00..002746 术后镇痛药物使用[n 引流管拔出时间(x±s(%9(29.0
)< 完全胃肠外营养时间(x,d)
±)]15(19.5
)s510<0.01<0 胃管安置时间(x±s术后住院时间(x±s,,d)),d)4..94±±11..006..42±3±21..07<0..001 注:-表示无此项d
。
8..43±±01..76
152..74±±11..2
8
<00..01011 讨直肠癌是我国常见的恶性肿瘤 论
,
其中超低位直肠癌在我国大肠癌的发病中占一定比例。在直肠癌的治疗方式中,外科治疗仍是首选治疗方法。,但是手术创Miles手术一直是超低位直肠癌的经典手术方式伤大,永久性的人工肛门严重影响了患者的生活质量[7]
满足于仅仅延长生命。随着世界医疗水平的提高,对保肛的需求逐年增加,直肠癌患者已经不。超低位直肠癌由于其解剖位置特殊,相比高中段直肠癌,手术保肛难度更大,因为吻合口瘘和局部复发等并发症发生率更高,对手术操作者的要求更高。
腹腔镜手术提供的手术视野、手术操作性方面明显优越于传统开腹手术,为保肛提供了更多的可能。在直肠癌的治疗中,其安全性和肿瘤根治性方面已经有很多肯定的报道。但是在超低位直肠癌的应用中
MARKS等[8
]的研究相似。其原因在于腹腔镜技术对手术操作者要求较高,手术难度大,有一定的学习曲线。但是随着手术者腹腔镜技术的不断完善和熟练,腹腔镜手术时间较开腹手术时间将会更短,并由于腔镜手术视野的放大作用,术中血管解剖更清晰,手术安全性将进一步提高。
即便在超低位直肠癌的根治术中,腹腔镜手术组的术后总并发症率也要显著低于开腹组。由于腹腔镜手术创伤小,对腹腔内脏器干扰少,轻度的疼痛和
微小切口不会过多限制术后患者的活动[9-10]
术后肺部感染、肠梗阻、切口并发症方面,发生率明显
,使其在
低于开腹组。另外其胃管拔出时间、引流管拔出时间、完全胃肠外营养时间、麻醉镇痛药物使用率、术后住院时间方面也显著短于传统开腹手术组。两组均未发生输尿管损伤、排尿障碍、大便失禁。
术中中转是腹腔镜手术的特有并发症。本研究中,腹腔镜组的中转率为操作的困难性,另外1例2是.6由%,于1例是由于手术技术肿瘤的局部浸润严
重。通常来说,局部粘连严重和炎性反应是引起术中
中转开腹的主要原因,本研究中的中转开腹率类似于
其他研究报道[
11-12
][13-1。有些研究中的中转开腹率高达手术操作人员有丰富的腹腔镜手术经验2%~20%
5]
,分析本研究中转开腹率低的原因是,主刀人员至少单独完成过上百例胃肠道腹腔镜肿瘤切除术。
对于保肛患者,术后吻合口瘘是直肠癌根治术另一个严重的并发症之一。一些吻合口瘘的危险因素已经被报道,包括性别、肥胖、低位吻合、术前行放疗[
14]
。在公开[1的6-18
研]各有.5%~1例发生27.0%
了吻合。究口本中,吻合口瘘的发生率为瘘研,究相中比,国腹外腔的镜发组生和率开要腹低组,
最大的原因在于严格地保证了吻合口的无张力和良好的血供状态。另一方面,不规则切口的选择保留了更多的肠管,这样在低位吻合的时候,降低了吻合口的张力。
综上所述,腹腔镜下超低位直肠癌根治术在保肛方面明显优于传统开腹手术,可提高患者的生活质量,而且其术后并发症的发生率明显低于传统开腹手术,患者术后肠道功能恢复、饮食恢复及平均住院时
130,,,现代医药卫生2020年2月第36卷第3期 JModMedHealthFebruar020Vol.36No.3y2
·415·
间明显缩短。但是,本研究为回顾性研究,样本含量小,缺乏长期随访资料,腹腔镜手术在超低位直肠癌中的应用仍有待多中心、大样本的随机对照研究来证实。
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·临床研究·
肠癌专业委员会腹腔镜外科学组.腹腔镜结直肠癌根治手术操作
()收稿日期:2019-06-13 修回日期:2019-12-12
某院2016-2018年鲍曼不动杆菌临床感染
分布特征及耐药性分析
()甘孜藏族自治州人民医院检验科,四川626000
张 浩
临床科室分布及药敏试验结果分析。结果 共计2主要分布2018年12月住院患者分离的Ab进行标本类型、12例Ab分离株,,,科室为重症监护室(主要的标本来源为痰液(耐药率相对较低141株,66.5%)151株,71.2%)Ab对多种抗菌药物呈高度耐药,
)摘 要]的临床感染分布特征及对常用抗菌药物的耐药性,为临床合理使用抗 [ 目的 了解该院近3年鲍曼不动杆菌(Ab
生素、控制医院内感染提供理论依据。方法 采用VITEK2Comact全自动微生物分析仪及配套卡片对该院2016年1月至p的是复方新诺明和左氧氟沙星。结论 该院A临床应加强细菌耐药性监测,以减少多重耐药菌株的产生。b的耐药性较为严重,
:/DOI10.3969.issn.1009-5519.2020.03.031j
()文章编号:1009-5519202003-0415-03
[关键词] 鲍曼不动杆菌; 感染; 耐药性; 分布特征
中图法分类号:R37文献标识码:B
3]
。素的敏感性,对指导临床医生合理用药尤为重要[
鲍曼不动杆菌(Ab)是医院内感染的常见致病
菌之一,也是与人类感染相关的最常见的不动杆
1]
。近年来,菌[多重耐药A其耐药性b菌株不断增加,
本文选取本院近3年分离培养出的212株Ab进行临床感染分布及耐药性分析,以期为临床医生对该菌在临床感染中的诊治提供理论依据。1 资料与方法
1.1 一般资料 2016年1月至2018年12月本院临
也越来越强。A也可引发败b主要引起呼吸道感染,
]2
。正确地分离血症、泌尿系感染、继发性脑膜炎等[
培养出A及时、准确地向临床提供Ab菌株,b对抗生
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