上诉人(原审诉讼地位)：_________________，男/女，_____________年__________月__________日出生，_____族，……(写明工作单位和职务或者职业)，住_________。联系方式：________________……。法定代理人/指定代理人：_________________，……。委托诉讼代理人：_________________，……。被上诉人(原审诉讼地位)_______________，……。……(以上写明当事人和其他诉讼参加人的姓名或者名称等基本信息)_______________因与_______________……(写明案由)一案，不服_____________人民法院_____________年__________月__________日作出的(_____________)……号民事判决/裁定，现提起上诉。上诉请求：________________……上诉理由：________________……
此致_
____________人民法院
附：________________本上诉状副本_____份
上诉人(签名或者盖章)_____________
_________年__________月__________日
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