____居委会：
本人叫____（身份证________），女，____年____月____日生于________，户口在____，于____年____月____日与____初婚，并于____年____月____日在____人民医院生一儿子，名为____。当时因身体原因，没有及时上环并为小孩上户口，现特申请贵所办理林钿得落户手续，请予以批准。
特此申请。
申请人：_______
时间：_______年_______月_______日
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