申请人：______________，男/女________，_____________年__________月__________日出生，_____族，职业________，住________________。联系方式：________________。
法定代理人/指定代理人：______________
委托诉讼代理人：______________
被申请人_______________
请求事项：_________________
确认申请人_______________与被申请人_______________的仲裁协议________有效/无效。
事实和理由：_________________
_____________年__________月__________日，申请人_______________与申请人_______________以________方式订立仲裁协议，内容为：_________________(写明协议内容)。
________(写明申请确认仲裁协议有效/无效的事实和理由)。
此致
_____________人民法院
申请人________________(签名或者盖章)
_____________年__________月__________日
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