姓名：
性别：
身份证号码：
家庭住址：
联系电话：
工作单位及工种：
我单位同事 于 年日，在从事本 单位 工作时，
因 导致后 排 等职工送 到 医院治疗。
当时我在意外受伤事故现场，我清楚此次事件的'情况，现我自愿为 意外受伤事故作证，如有虚假，我愿承担所有法律责任。
证明人： (手印)
年 月 日
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