主持人:
出席会议股东：
根据《公司法》及公司章程，有限公司于年月日以(书面等)形式通知了公司全体股东在年月日(地点)召开股东会，出席本次会议的股东共人，代表公司股东%的表决权;未出席本次会议的股东共人，代表公司股东%的表决权。所作出决议经公司股东表决权的%通过,弃权或反对的占股东表决权的%,符合《公司法》及公司章程。
决议事项如下：
1.同意。
2.同意成立清算组，清算组成员为：……，为清算组组长。
3.同意将上述决定登报公告公司注销情况及告知公司债权债务人。
股东：(签名或盖章)(签名或章章)
年月日
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